Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Сравнительный анализ хирургического и комбинированных методов

Сравнительный анализ хирургического и комбинированных методов лечения больных операбельным раком прямой кишки.(Результаты рандомизированного исследования).

Ю.А.Барсуков, А.В.Николаев, Р.И.Тамразов, А.А.Хожаев, Е.Е.Ковалевский

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Данная работа основана на анализе результатов лечения 659 больных, которые лечились в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1984 по 1999 года. У всех пациентов имелись первично-операбельные формы рака ампулярного отдела прямой кишки II-III стадии заболевания (по отечественной классификации) или T2-3N0M0 и T2-3N1M0 (по международной системе TNM).

Больные были разделены (рандомизация) на две группы: 1 группа – 332 больных, которым была выполнена радикальная операция. Больные второй группы (327 пациентов) получали комбинированное лечение по двум схемам: 208 пациентов получили предоперационнную лучевую терапию (ЛТ) РОД-5 Гр, ежедневно, СОД-25Гр, у 119 больных последние 3 сеанса ЛТ сочетались с локальной гипертермией.

Важнейший показатель эффективности методов лечения - отдалённые результаты. Под этим понятием большинство исследователей подразумевают общую (наблюдаемую) выживаемость. Однако этот показатель не учитывает, что в отдаленные сроки пациенты могут умереть от причин, не связанных с онкологическим заболеванием. Кроме того, больные с рецидивами или метастазами, продолжают лечение (другими методами) и при этом переживают 5-летний срок наблюдения, что никак не свидетельствует об эффективности (радикальности) впервые примененного лечения опухоли. Более значимым показателем, для сравнительной оценки отдаленных результатов радикальных методов лечения является скорректированная выживаемость, при расчете которой умершими считаются лишь те больные, у которых смерть наступила только от основного заболевания или от осложнения основного заболевания. При этом, умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, следует рассматривать как наблюдения с неопределенным, вероятностным прогнозом и учитывать аналогично пропавшим или наблюдаемым, но еще не доживших до окончания анализируемого интервала. Однако, и этот показатель не учитывает вылеченных от рецидива и, следовательно, не в полной мере подходит для сравнения “начальных” методов лечения рака. Кроме того, рецидив заболевания, приведший в дальнейшем к смерти, в ряде случаев регистрируется еще при жизни, что позволяет провести необходимые расчеты (сравнения) в более короткие сроки.

Последнее обстоятельство учитывается при расчете безрецидивной выживаемости, когда при расчетах больные, у которых выявлен рецидив заболевания и/или отдаленные метастазы, учитываются так же, как все умершие (наблюдение завершено) – по времени диагностики рецидива заболевания.

Наиболее точным показателем, отражающим по сути дела излеченность от рака, является скорректированная безрецидивная выживаемость. При её расчете больные, умершие от основного заболевания (собственно посмертный диагноз рецидива болезни), а также, те больные, у которых еще при жизни был выявлен локорегионарный рецидив или отдаленные метастазы, учитываются как умершие (наблюдение завершено) - по времени диагностики рецидива и/или метастазов или смерти. Умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, учитывают так же, как при расчете скорректированной выживаемости.

Проведение сравнительного анализа по трем показателям выживаемости при различных методах лечения дает возможность более объективно оценить их эффективность. Расчет выживаемости проводился по методу, предложенному E. Kaplan & P. Meier.

В таблице 1 представлены трех- и пятилетние результаты выживаемости при хирургическом и комбинированном методе лечения.

Таблица 1

Трёх- и пятилетняя выживаемость при хирургическом и комбинированном методах лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
(два варианта)
Выживаемость
3 года
5 лет
3 года
5 лет
Общая
79.3+2.5%
69.3+3.0%
87.1+2.0%*
78.2+2.6%*
Безрецидивная
67.2+2.5%
57.4+3.0%
76.5+2.5%*
67.8+2.9%*
Скорректированная безрецидивная
71.2+2.7%
67.2+2.9%
77.6+2.5%*
73.2+2.1%*

* - различия достоверны по отношению к хирургической группе.

Как видно из представленных данных, комбинированный метод лечения более эффективен, чем хирургический, о чем свидетельствуют показатели трех- и пятилетней выживаемости.

В нашем исследовании комбинированный метод лечения включал две программы неоадъювантного воздействия. В связи с чем, проведено изучение трех показателей выживаемости в зависимости от различных методов лечения (табл.2)

Таблица 2

Общая выживаемость при различных методах лечения.

Метод лечения
Общая выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
94.2+1.4%
85.7+2.1%
79.3+2.5%
74.8+2.7%
69.3+3.0%
ЛТ+операция
99.0+0.7%
93.1+1.9%
87.4+2.5%*
81.9+2.9%
79.0+3.2%*
ЛТ+СВЧ+операция
98.0+1.4%
90.2+3.1%
86.6+3.6%*
82.6+4.1%
76.6+4.8%*

*-различия достоверны по отношению к хирургическому методу лечения

Из представленной таблицы 2 видно, что, как трехлетняя общая выживаемость при двух вариантах комбинированного лечения, так и пятилетние результаты достоверно выше по сравнению с хирургическим методом. Показатели безрецидивной выживаемости представлены в таблице 3.

Таблица 3

Безрецидивная выживаемость при различных методах лечения.

Метод лечения
Безрецидивная выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
86.4+2.0%
74.1+2.6%
67.2+2.8%
61.2+3.0%
57.4+3.0%
ЛТ+операция
93.4+1.8%
81.4+2.8%
75.2+3.1%*
71.2+3.3%
68.5+3.5%*
ЛТ+СВЧ+операция
94.9+2.2%
84.9+3.7%
77.8+4.2%*
73.8+4.7%
66.2+5.3%*

*-различия достоверны по отношению к хирургическому методу лечения.

Из представленной таблицы 3 видно, что и при 3-х и при 5-летнем сроке наблюдения в подгруппах комбинированного лечения показатель безрецидивной выживаемости достоверно выше аналогичного показателя в хирургической группе. Более интересным представилось изучение скорректированной безрецидивной выживаемости при разных методах лечения, что отражено в таблице 4.

Таблица 4

Безрецидивная скорректированная выживаемость при различных методах лечения.

Метод лечения
Скорректированная выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
88.0+1.9%
76.8+2.5%
71.2+2.7%
69.3+2.8%
67,2+2.9%
ЛТ+операция
93.4+1.8%
82.4+2.7%*
77.4+3.0%*
74.3+3.2%*
72.2+3.4%*
ЛТ+СВЧ+операция
95.9+2.0%
87.9+3.4%*
81.8+4.1%*
80.4+4.3%*
75.2+5.0%*

*-различия достоверны по отношению к хирургическому методу лечения

При анализе таблицы 4 следует отметить, что, начиная со второго года наблюдения, определяются достоверные различия в показателях скорректированной выживаемости при комбинированном лечении. Важно отметить, что лучшие показатели безрецидивной скорректированной выживаемости получены при использовании предоперационной термолучевой терапии. Это свидетельствует о том, что при данном виде лечения большее количество пациентов живут без признаков основного заболевания (рецидивов и метастазов), хотя указанная группа больных была более неблагоприятной в прогностическом плане (у 84.9% больных опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе, при хирургическом лечении лишь у 49.7% пациентов, p<0.05).

Общеизвестным является тот факт, что при дистальном опухолевом поражении прямой кишки прогноз, а, следовательно, и отдаленные результаты лечения, хуже, по сравнению с поражением вышележащих отделов. Поэтому в нашем исследовании изучены показатели выживаемости при опухолевом поражении различных отделов прямой кишки. Принимая во внимание тот факт, что локальная СВЧ-гипертермия была применена при верхнеампулярном раке прямой кишки лишь у трёх больных, сравнительный анализ был проведен лишь с группой пациентов, получивших одну предоперационную лучевую терапию. В таблице 5 приведены показатели выживаемости (3-х и 5-летней) при верхнеампулярном раке прямой кишки в зависимости от проведенного лечения.

Таблица 5

Трёх- и пятилетняя выживаемость при верхнеампулярном раке прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод (ЛТ+операция)
Выживаемость
3 года
5 лет
3 года
5 лет
Общая
82.5+4.4%
77.3+5.1%
84.0+5.2%
77.5+6.0%
Безрецидивная
73.0+5.1%
69.8+5.3%
73.4+6.1%
71.3+6.3%
Скорректированная безрецидивная
79.0+4.7%
77.4+4.9%
73.4+6.1%
71.3+6.3%

На основании проведенного анализа таблицы 5 видно, что комбинированный метод не имеет преимуществ перед хирургическим методом при верхнеампулярном раке прямой кишки. В отдаленные сроки наблюдения показатели трёх видов выживаемости не отличаются друг от друга. Это даёт основание утверждать, что улучшение отдаленных результатов комбинированного метода лечения достигнуто за счет повышение выживаемости в группе больных с локализацией опухолевого процесса в дистальных отделах прямой кишки.

Показатели выживаемости при хирургическом и комбинированном методе лечения (оба вида) у больных с локализацией опухолевого процесса в средне-и нижнеампулярном отделах прямой кишки представлены в таблице 6.

Таблица 6

Трёх- и пятилетняя выживаемость при раке дистальных отделов прямой кишки (средне- и нижнеампулярного) в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
(два варианта )
Выживаемость
3 года
5 лет
3 года
5 лет
Общая
78.0+3.0%
66.2+3.6%
87.8+2.2%*
78.8+2.9%*
Безрецидивная
64.9+3.3%
52.6+3.7%
77.6+2.8%*
67.4+3.3%*
Скорректированная безрецидивная
68.2+3.3%
63.5+3.5%
80.5+2.7%*
74.1+3.1%*

*-различия достоверны по сравнению с хирургической группой.

Как видно из представленной таблицы комбинированный метод лечения с использованием предоперационного лучевого и термолучевого компонента приводит к достоверному увеличению показателей всех видов выживаемости (как трех- так и пятилетних), по сравнению с хирургическим методом.

В дальнейшем нами был проведен более детальный анализ выживаемости в группе больных с локализацией опухолевого процесса в дистальных отделах прямой кишки. Так, при среднеампулярном раке прямой кишки, из 15 пациентов, получавших предоперационную терморадиотерапию, 14 больных прожили 5 лет и более (93.3%). Лишь на одного пациента нет сведений в отдаленные сроки наблюдения. Поэтому сравнительный анализ проведен между контрольной (хирургической) группой и группой больных, получавших предоперационную лучевую терапию в самостоятельном варианте.

Таблица 7

Показатели выживаемости при среднеампулярном раке прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
(ЛТ+операция)
Выживаемость
3 года
5 лет
3 года
5 лет
Общая
68.9+6.0%
56.8+6.1%
88.0+4.6%*
75.3 +6.6%*
Безрецидивная
57.3+6.2%
42.6+6.4%
66.1+6.8%*
61.0+7.1%*
Скорректированная безрецидивная
62.3+6.1%
53.8+6.6%
73.5+6.4%*
70.9+6.7%*

*-различия достоверны по сравнению с хирургической группой.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о достоверном улучшении результатов лечения в группе больных с использованием предоперационной лучевой терапией.

Таким образом, можно констатировать, что при среднеампулярном раке как лучевая, так и термолучевая терапия позволяют улучшить отдалённые результаты лечения. Хотя группа больных, получавших терморадиотерапию немногочисленна (15 человек), полученные результаты свидетельствует о высокой эффективности применения данной методики.

Среди пациентов с опухолевым поражением дистальных отделов прямой кишки наиболее многочисленной была группа больных с локализацией раковой опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки (68.2% в хирургической группе и 73.0% при комбинированном лечении). Результаты лечения этой категории больных являются наихудшими (в силу анатомо-физиологических особенностей этого отдела кишечника). Это подтверждается и результатами анализа. Так, при анализе общей выживаемости не получено различий в показателях выживаемости при различных методах лечения (таблица 8).

Таблица 8

Общая выживаемость при нижнеампулярном раке прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Общая выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
96.3+2.0%
87.8+2.8%
82.1+3.3%
75.8+3.8%
70.6+4.2%
ЛТ+операция
98.9+1.1%
90.5+3.2%
89.2+3.4%
85.2+4.0%
75.1+4.4%
ЛТ+СВЧ+операция
97.6+1.6%
88.8+3.5%
84.7+4.0%
81.7+4.5%
74.8+5.2%

Однако, как мы указывали ранее, проводить сравнительную оценку различных методов лечения и делать заключения только по критерию общей выживаемости, является по нашему мнению не совсем корректно и правильно. Так, если основываться на полученных данных, то следует констатировать, что применение комбинированного метода не улучшает отдаленные результаты лечения при нижнеампулярном раке прямой кишки. В тоже время, анализ безрецидивной выживаемости показывает, что, начиная с первого года наблюдения оба варианта комбинированного лечения улучшают отдаленные результаты лечения (таблица 9).

Таблица 9

Динамика безрецидивной выживаемости при нижнеампулярном раке прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Безрецидивная выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
85.2+2.9%
75.3+3.6%
62.3+3.9%
62.4+4.2%
57.5+4.4%
ЛТ+операция
93.0+2.6%*
81.8+4.1%*
78.2+4.4%*
74.3+4.7%*
71.4+5.0%*
ЛТ+СВЧ+операция
94.0+2.6%*
82.7+4.2%*
76.0+4.8%*
71.5+5.5%*
68.8+5.8%*

*-различия достоверны по отношению к хирургическому методу лечения

При анализе безрецидивной скорректированной выживаемости (таблица 10) достоверные различия выявляются на протяжении всего 4-летнего периода наблюдения, а на пятом году близки к достоверным различиям (Т=1.9-1.7).

Таблица 10

Динамика скорректированной безрецидивной выживаемости при нижнеампулярном раке прямой кишки в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Скоррегированная безрецидивная выживаемость
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
Хирургический
86.5+2.8%
77.2+3.5%
70.7+3.5%
69.8+3.9%
67.7+4.1%
ЛТ+операция
93.3+2.6%*
82.8+4.0%*
79.2+4.4%*
76.5+4.67%*
73.5+4.9%
ЛТ+СВЧ+операция
95.2+2.3%*
86.1+3.9%*
80.6+4.5%*
78.9+4.7%*
73.0+5.5%

*-различия достоверны по отношению к хирургическому методу лечения

Как уже отмечалось выше, важным показателем, отражающим степень распространения опухолевого процесса, является стадия заболевания. В таблице 11 представлены данные трёх- и пятилетней выживаемости при II стадии заболевания (по отечественной классификации) при хирургическом и комбинированном методе лечения.

Таблица 11

Трёх- и пятилетняя выживаемость при II стадии опухолевого процесса (по отечественной классификации) в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
Выживаемость
3 года
5 лет
3 года
5 лет
Общая
90.8+4.4%
82.9+5.9%
96.4+3.5%*
90.8+6.4%*
Безрецидивная
84.2+5.5%
73.9+6.8%
92.7+5.0%*
88.3+6.4%*
Скорректированная безрецидивная
88.1+5.0%
88.1+5.0%
92.7+5.0%
88.3+6.3%

Как видно из представленной таблицы, трех- и пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше при комбинированных методах лечения. Особенно важны достоверные различия в безрецидивной выживаемости при комбинированном методе, так как при всех прочих равных условиях улучшение результатов лечения достигнуто за счет уменьшения частоты возникновения рецидивов и метастазов. Следовательно, оправдано даже при II стадии опухолевого процесса применение комбинированных программ лечения. Отсутствие достоверных различий в двух группах лечения при сравнительном анализе скоррегированной выживаемости обусловлено, скорее всего, немногочисленностью сравниваемых групп, хорошим прогнозом заболевания вообще и, как следствие этого, более редкими случаями смерти пациентов от основного заболевания у данного контингента больных.

Наиболее многочисленна в нашем исследовании была группа пациентов, имевших III стадию заболевания (у 85.5% в хирургической группе и 90.8% при комбинированном лечении). В таблице 12 приведены показатели различных видов выживаемости при хирургическом и комбинированном методах лечения больных с третьей стадией опухолевого процесса.

Таблица 12.

Показатели выживаемости при III стадии опухолевого процесса (по отечественной классификации) в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
(предоперационная лучевая и термолучевая терапия)
Выживаемость
1 год
3 года
5 лет
1 год
3 года
5 лет
Общая
93.5+1.6%
77.0+2.8%
66.6+3.4%
98.5+0.8%*
86.0+2.2%*
76.1+2.9%*
Безрецидивная
84.4+2.3%
64.0+3.1%
53.6+3.4%
93.2+1.5%*
74.7+2.7%*
65.5+3.1%*

Скорректированная безрецидивная

85.8+2.2%
68.0+3.1%
63.3+3.2%
93.6+1.5%*
77.2+2.7%*
71.6+3.0%*

* - различия достоверны по сравнению с хирургическим методом.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о достоверном улучшении отдаленных результатов лечения при использовании комбинированного метода.

Самой неблагоприятной в прогностическом плане является группа пациентов с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (III-б стадия по отечественной классификации). Поэтому чрезвычайно важно было оценить возможность улучшения отдаленных результатов лечения именно у данной категории больных при использовании комбинированных программ лечения. Показатели выживаемости при IIIб стадии рака прямой отражены в таблице 13.

Таблица 13

Показатели выживаемости при IIIб стадии опухолевого процесса в зависимости от метода лечения.

Метод лечения
Хирургический метод
Комбинированный метод
(предоперационная лучевая и термолучевая терапия)
Выживаемость
1 год
3 года
5 лет
1 год
3 года
5 лет
Общая
87.1+4.0%
66.1+6.0%
55.3+6.7%
96.2+1.9%
75.4+5.0%
61.0+6.0%
Безрецидивная
69.4+5.3%
43.1+5.8%
32.8+5.7%
89.9+3.4%*
58.5+5.8%*
46.3+5.9%*

Скорректированная безрецидивная

69.4+5.3%
42.7+5.9%
37.4+5.9%
91.1+3.2%*
60.2+5.7%*
53.6+5.9%*

* - различия достоверны по сравнению с хирургическим методом.

Из представленной таблицы видно, что при комбинированном методе лечения показатели безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости достоверно выше, чем хирургическом, что свидетельствует о большей его эффективности.

Таким образом, показано, что при раке дистальных отделов прямой кишки Ш стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, использование комбинированных методов лечения позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и должно стать методом выбора.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru