Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Современная стратегия лечения рака прямой кишки

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком во всех экономически развитых странах мира.

Хирургический метод в лечении колоректального рака остается ведущим. За последние 20 лет в специализированных онкопроктологических клиниках удалось добиться значительных успехов в снижении как послеоперационных осложнений так и летальности. Отдаленные результаты хирургического метода лечения практически не изменились. Это предопределяет необходимость переосмысления стандартных подходов к выбору показаний к хирургическому методу лечения рака прямой кишки с учетом локализации и степени местного распространения опухолевого процесса.

С учетом сложности и многогранности данной проблемы основополагающая роль в улучшении результатов хирургического лечения принадлежит разработке комплексной программы по профилактики рецидивов и метастазов рака, которые по сути дела отражают радикальность выполняемых операций. Основной причиной отсутствия прогресса в хирургическом лечении рака прямой кишки является высокий и стабильный процент реализующихся в первые 2-3 года локорегионарных рецидивов. Поэтому изучение закономерностей и факторов, определяющих появление локорегионарных рецидивов рака прямой кишки и выработка на этой основе профилактических мероприятий составляет главное стратегическое направление колоректальной хирургии.

Подробные статьи по раку прямой кишки, можно найти странице:
Статьи по раку прямой кишки

В основу создания такой программы по нашему мнению должен быть заложен патогенетический принцип возникновения рецидивов с объективной оценкой механизмов их реализации. В этом контексте, если рассматривать локорегионарные рецидивы по механизму их возникновения, то они (за исключением имплантационных и rest-рецидивов) имеют, как правило, лимфогематогенное распространение, с преобладанием лимфогенного пути (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки, периневральные пространства).

Поэтому, при таком механизме возникновения рецидивов, меры по их профилактике, при использовании одного хирургического метода лечения будут явно недостаточны и неадекватны, особенно, когда опухоль прорастает кишечную стенку и врастает в параректальную клетчатку, что наблюдается более чем у 70% больных. В этих условиях выполняемые оперативные вмешательства усиливают интраоперационную и лимфогематогенную диссеминацию в окружающие ткани и органы. С этих позиций большинство выполняемых операций следует рассматривать как условно радикальные, предопределяя тем самым высокую вероятность возникновения ранних локорегионарных рецидивов.

Дальнейший прогресс в этом направлении необходимо рассматривать в контексте максимального подавление агрессивности самой опухоли до начала оперативного вмешательства Это положение, по сути дела, является научной основой для создания концепции комбинированного метода лечения с неоадьювантным воздействием на опухоль с целью максимального подавления или гибели наиболее агрессивных опухолевых клеток, а также воздействие на микрометастазы в лим. узлах и зонах вероятного распространения опухолевых клеток. Применение лекарственной терапии в качестве неоадьвантного компонента комбинированного лечение было оставлено в виде его токсичности и низкой чувствительности аденогенного рака прямой кишки.

Применение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы нам представлялось также мало перспективным в силу относительно низкой радиочувствительности аденогенного рака прямой кишки ,его высокой способности к репарации после сублетальных повреждений, длительности митотического цикла, а также высокого травматизма самого оперативного вмешательства. Все это требует не стандартных подходов к созданию программы комбинированного метода лечения с включением лучевой терапии.

Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными разовыми дозами в РОНЦ более 25 лет используется методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения: разовая доза 5 Гр, в течение 5 дней до СОД= 25 Гр. В течение последних 15 лет, для повышения эффективности лучевого воздействия на опухоль, также, используется радиомодификатор тканевой чувствительности - локальная СВЧ-гипертермия.

Для оценки эффективности созданной программы проведено проспективное рандомизированное исследования, в которое к настоящему времени включено 740 больных раком ампулярного отдела прямой кишки. У 353 выполнено одно хирургическое лечение (контрольная группа), у 387 –комбинированное.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что трех и пятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки достоверно выше при комбинированном методе лечения. (таблица 1.) 

Таблица 1. Трёх- и пятилетняя безрецидивная выживаемость при хирургическом и комбинированном методах лечения. 

Метод лечения

Хирургический метод

Комбинированный метод

(два варианта)

 

3 года

5 лет

3 года

5 лет

Безрецидивная выживаемость.

67.2+2.5%

57.4+3.0%

76.5+2.5%*

67.8+2.9%*

 * - различия достоверны по отношению к хирургической группе.

Достоверное улучшение показателей безрецидивной выживаемости отмечено при всех стадиях опухолевого процесса (диаграмма 1). Диаграмма 1.


Улучшение безрецидивной выживаемости при комбинированном методе лечения достигается за счет уменьшения частоты локорегионарных рецидивов. Так частота рецидивов диагностирована у 63 (18,1%) пациентов из 348 (5 умерло в послеоперационном периоде) при хирургическом лечении, а при комбинированном методе лечения лишь у 26 (6,8%), из 380 (7 умерло в послеоперационном периоде), т.е.уменьшилось более, чем в 2 раза (p<0.05). 

Достоверное уменьшение частоты рецидивов при комбинированном методе лечения отмечено при всех стадиях опухолевого процесса (диаграмма 2).

Таким образом, показана принципиальная возможность улучшения отдаленных результатов хирургического метода лечения больных раком прямой кишки при использовании предоперационной лучевой терапии.

При нижнеампулярной локализации опухоли достоверного снижения частоты локорегионарных рецидивов не получено. При комбинированном лечении процент рецидивов, а при хирургическом.

Диаграмма 2.

Профилактика рецидивов и метастазов.

Как мы уже сказали , частота рецидивов рака после радикальных операций является важнейшими показателями эффективности используемых программ лечения. На представленном слайде (СЛАЙД) убедительно показано ,что комбинированный метод лечения уменьшает в два раза (8.0 % и 16.6%) достоверно частоту рецидивов. Причем при одной лучевой терапии 1,7 раз , при термолучевой в 3.3 раза, что подтверждает реальную возможность повышения абластичности оперативных вмешательств .

Общеизвестно ,что стадия заболевания является определяющим в прогнозе заболевания .Зависимость частоты возникновения рецидивов рака при различных стадиях заболевания и методах лечения представлена на следующем слайде (СЛАЙД). Как видно из данного слйда при П стадии заболевания все рецидивы возникли лишь у больных получавших одно хирургическое лечение, при комбинир. лечении рецидивов нет. Особо следует отметить достоверное уменьшение частоты возникновения рецидивов при Ш стадии опухолевого процесса как при использовании одного предопераци. облучения (на 1,7 раз) так и в большей степени при термолуч. терапии ( в 3,2 раза).Достоверное снижение частоты возникновение рецидивов при термолучевой терапии подтверждает данные о реальной возможности повышения эффективности лучевой терапии в программе комбинированного лечения .у больных с наиболее неблагоприятной третьей стадией опухолевого процесса.

Наиболее неблагоприятными признаками составляющими эту стадию является прорастание всех слоев кишечной стенки или сочетание данного признака с поражением метастазами регион. лимф.узлов. На данном СЛАЙДЕ показано, при врастании опухоли в жировую клетчатку одна лучевая терапия в 1.5 раз уменьшает частоту рецидивов рака и в 2.5 раз термолучевая терапия. При сочетании данного признака с поражением лим. узлов частота рецидивов наибольшая, а применение лучевой терапии уменьшает данный показатель в 2 раза и в 4.8 раза при термолучевой терапии.

Аналогичная закономерность прослеживается при анализе частоты возникновения рецидивов рака в зависимости от степени местного распространения опухолевого процесса по системе ТНМ (СЛАЙД) При локализации опухоли в пределах стенки кишки оба метода достоверно улучшают результаты лечения. При выходе за пределы стенки кишки лишь термолучевое лечение уменьшает частоту рецидивов в 3.3 раза. Наиболее значимые различия получены при поражении метастазами регионарных лимфат. узлов, где частота рецидивов при одной лучевой терапии уменьшается в 2 раза ,а при термолучевом лечении - в 5 раз. Полученные данные открывают реальные перспективы для существенного улучшения отдаленных результатов лечения.

Помимо степени распространения опухолевого процесса на частоту возникновения рецидивов рака определенную роль играет уровень расположения опухоли. Чем ниже опухоль к анальному каналу ,чем хуже результаты лечения.(СЛАЙД) При нижнеампулярном расположении опухоли лишь термолучевое лечение приводит к достоверному уменьшению частоты возникновения рецидивов рака – почти в 3 раза. При среднеампулярном раке оба варианта комбинированного лечения улучшают результаты лечения.

В программе комбинированного лечения определяющую роль играет хирургический метод, а неоадъювантное воздействие преследует цель повышения абластики оперативных вмешательств. С этих позиций частота возникновения рецидивов рака в зависимости от методов лечения и объема оперативного вмешательства представлена на данном слайде (СЛАЙД) Выполнение оперативного вмешательства в объеме БАР в условиях лучевого воздействия в 3.5 раз уменьшает частоту возникновения рецидивов, при термолучевом лечении – в 4.5 раз При выполнении экстирпации значение лучевого компонента менее выражено и лишь в группе с термолучевой терапией сохраняется достоверная значимость в снижении частоты рецидивов рака -–в 2.6 раз. Эти данные подтверждают теоретические предпосылки о возможности повышение эффективности лучевой терапии с применением локальной СВЧ-гипертермии

В выборе характера оперативного вмешательства как известно определяющая роль принадлежит степени местного распространения опухолевого процесса. Проведенный анализ показал (СЛАЙД) .,что при второй стадии опухолевого процесса все рецидивы возникли при хирургическом метод лечения. При Ш стадии опухолевого процесса и выполнении БАР применение лучевой терапии в 3 раза уменьшает частоту возникновения рецидивов рака и в 4.2 раза при термолучевом лечении. При БАР лишь термолучевая терапия достоверно уменьшает частоту возникновения рецидивов рака -в 2.5 раза. Полученные данные имеют непосредственное практическое значение ,поскольку дают основание утверждать, что эффективность лучения зависит при одинаковой степени местного распространения опухолевого процесса не от характера оперативного вмешательства , а от выбранного метода лечения. Предпочтение при прочих равных условиях следует отдавать методики комбинированного лечения с применением термолучевого компонента

Ранее мы останавливались на том факте ,что наиболее эффективно применение термолучевого компонента при Ш стадии опухолевого процесса при локализации последнего в нижнеампулярном отделе прямой кишки -где частота рецидивов достоверно уменьшается в 2.5 раза по сравнению в хирургическим методом лечения. Полученные данные легли в основу изучения возможностей расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций при нижнеампулярном раке с опухолевой инвазией параректальной клетчатки в условиях предоперационной лучевой и термолучевой терапии

Прежде чем приступить с реализации данной программы рассмотрим те особенности ,которые характерны для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки(Слайд). Благоприятными предпосылками для выполнения сфинктеросохраняющих операций при нижнеампулярном раке являются (СЛАЙД). Принимая со внимание агрессивный характер рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, наряду с применением предоперационной лучевой и термолучевой терапии в дозах , обладающих достаточно выраженным противоопухолевым эффектом, необходимо было расширение объема оперативного вмешательства до тотальной мезоректумэктомии.(СЛАЙДЫ) Со стороны брюшной полости производили мобилизацию кишки с опухолью в единой фасциальнофутлярной капсулы до верхней границы внутреннего сфинктера (верхняя граница анального канал).Со стороны промежности (СЛАЙД) на силиконовой трубки производили субтотальную (т.е.2.3 слизистой анального канала) демукозацию анального канала и в едином блоке удаляли кишку с опухолью. Затем формировали анастамоз.

Демукозацию анального канала с гидравлической препаровкой слизистой анального канала предлагают ряд авторов (Слайды)

Насколько правомочны выполняемые операции. Ответ на этот вопрос находим в анализе частоты рецидивов рака при различных методах лечения больных Ш стадии опухолевого процесса рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (СЛАЙД).Полученные результаты анализа 310 больных . с нижнеампулярным раком прямой кишки позволили сформулировать на наш взгляд ряд принципиальных положений-

1. применение хирургического метода лечения в самостоятельном варианте сопровождается высокой частотой возникновения рецидивов рака. Это дает нам основания утверждать, что хирургический метод лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в самостоятельном варианте не может обеспечить полноценной абластики выполнения оперативных вмешательств и должен применяться лишь при локализованных формах рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2.Лишь применение термолучевого компонента комбинированного лечения приводит к достоверному снижению частоты возникновения рецидивов рака. Применение лучевой терапии в самостоятельном варианте менее эффективно при такой степени м6стного распространения опухолевого процесса.

3.Выполнение сфинктеросохраняющих операций в любой из трех групп больных, не увеличивает частоту рецидивов рака.

Данный методологический подход позволил (СЛАЙД) в течение последних 5 лет увеличить число сфинктеросохраняюших операций при нижнеампулярной локализации рака до 54.8% по сравнению с 33.0 % за предыдущие 5 лет.

За счет увеличения числа сфинктеросохран. операций в первую очередь при нижнеамплярной локализации опухолевого процесса увеличение отмечено и всех органосохранных операций на прямой кишке (Слайд).

Эффективность лечения определяется и частотой возникновения отдаленных метастазов (СЛАЙД).

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru