Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Рак ободочной кишки

 

В последние годы во многих экономически развитых странах Европы и Амери-ки отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Колоректальный рак занимает третье место как у мужчин, так и у женщин в большинстве стран мира среди наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ 2001 год) в ми-ре ежегодно регистрируются более 800 000 новых случаев рака прямой и ободочной кишки. Рост заболеваемости раком ободочной кишки в России в конце прошло-го века (1990-1999) составил у мужчин 16,8 % и у женщин –19,4%. Характерно, что наивысшая заболеваемость отмечена у жителей Северно-Западного региона страны (19,6 на 100 000 населения), наименьшая в восточных областях России (14,3 на 100 000 населения). Во многих странах Мира высокими остаются и показатели смертности от колоректального рака. Так, в мире ежегодно регистрируют более 440 000 смертей, обусловленных раком ободочной и прямой кишки. В России в 1999 го-ду от колоректального рака умерли 34 тысячи человек. А в структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает 3-е ранговое место у лиц обоего пола (у мужчин –4,6%, у женщин –8,1%).

Анатомия

Длина толстой кишки в среднем составляет 130-150 см. Наиболее характерным признаком, позволяющим отличить ее от тонкой кишки являются продольные мышечные тяжи (тении), начинающиеся от основания червеобразного отростка и заканчивающиеся на уровне ректосигмоидного перехода. Еще одним характерным отличием толстой кишки от тонкой является наличие жировых подвесков и гаустр, обусловливающих складчатость толстой кишки. Гладкая мускулатура в стенке толстой кишки представлена циркулярно расположенными волокнами, расстояние между которыми составляет 1-2 см. На висцеральной брюшине, покрывающей отделы толстой кишки располагаются в один или два ряда жировые подвески (appendices epiploices).

Обратите внимание на информацию представленную в разделе:
Ответы на самые частые вопросы о раке и лечении

Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Характерно, что в слизистой оболочке толстой кишки отсутствуют круговые складки и ворсинки. Однако, она богата полулунными складками, в ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая и практически не содержит пейеровые бляшки, в ней встречаются единичные лимфатические узлы, повсюду расположенны трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка толстой кишки состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного.

Ободочная кишка состоит из следующих анатомических отделов:

  1. Правая половина, включающая слепую кишку, восходящий отдел и печеночный изгиб ободочной кишки.

  2. Поперечная ободочная кишка.

  3. Левая половина ободочной кишки, включающая селезеночный изгиб ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку.

  4. Сигмовидная кишка.

Кровоснабжение толстой кишки.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви, принимающие участие в кровоснабжении тонкой кишки, а от правой - три круп-ные артерии к толстой кишке. Одна из них подвздошно-толстокишечная - к илеоце-кальному углу; правая толстокишечная артерия - к восходящей ободочной кишке и правой половине поперечной ободочной кишки; средняя толстокишечная артерия - к поперечной ободочной кишке. Кровоснабжение левой половины ободочной киш-ки осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Последняя отходит от пе-редней стенки аорты на расстоянии 3-4 см выше места ее деления на общие под-вздошные артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии снабжают кровью дис-тальный отрезок толстой кишки: селезеночный ее изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. Крупной ветвью нижней брыжеечной артерии является левая ободочная артерия, которая после своего отхождения поворачивает влево, пересекает семенные или яичниковые сосуды, левый мочеточник и нижнюю брыжеечную вену. Главный ее ствол разделяется на нисходящую и восходящую ветви. Восходящая ветвь кро-воснабжает нисходящую ободочную кишку, селезеночный изгиб, а иногда и дистальный отдел поперечной ободочной кишки, анастомозируя с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя, так называемую дугу Риолана. Нисходящая ветвь снабжает кровью нижнюю треть нисходящей ободочной кишки и анасто-мозирует с артерией сигмовидной кишки, число которых варьирует от 2 до 7.

Лимфатическая система ободочной кишки

Начальным фрагментом лимфатической системы толстой кишки является внутристеночное сплетение, состоящее из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, а также межмышечных и субсерозных лимфатических капилляров. Промежуточное сплетение связывает внутристеночные лимфатические пути. Лимфатические узлы толстой кишки подразделяются на эпиколические, параколические, промежуточные и базальные. Наибольшее число эпиколических лимфоузлов расположено в непосредственной близости от стенки кишки между лилистками брыжейки или под висцеральной брюшиной. Параколические лимфоузлы расположенны по ходу краевого артериального ствола. Промежуточ-ные и базальные лимфатические узлы располагаются вдоль крупных артериаль-ных сосудов или у устья крупных артериальных стволов.

Физиология толстой кишки

Основными функциями, которые выполняет толстая кишка, являются вса-сывающая, пищеварительная, двигательная и выделительная. В толстой кишке пищеварительные процессы почти полностью отсутствуют. Известно, что через 3 - 6 часов после еды пищевой химус начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В дальнейшем, в течении 24-36 часов химус продвигается в дистальном направле-нии, достигая сигмовидной и прямой кишки, где, в основном происходит всасы-вание воды, выделение большого количества слизи и происходит формирование ка-ла. Всасывание является сложным процессом проникновения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия. В последнее время достаточно хорошо изучено мембранное (пристеночное) пищеварение, имеющее большее значение, нежели полостное, происходящее в просвете кишечника. Осуществление мембранного пищеварения происходит благодаря ферментам, находящимся на структурах клеточной мембраны.

Моторная функция кишечника находится под контролем вегетативной нервной системы. В правой половине толстой кишки, заселенной большим количеством микроорганизмов под влиянием бактерий осуществляется расщепление глюкозы, происходит синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, пантотеновой, фолиевой и никотиновой кислота и др. Толстая кишка естественно заселена большим количеством различных микоорганизмов, представленных кишечной палочкой и молочнокислыми бактериями.

Важнейшей функцией толстой кишки является эвакуация непереваренных остатков пищи. При растяжении стенки прямой кишки (раздражение бароре-цепторов) возникают позывы к акту дефекации.

Злокачественные новообразования ободочной кишки – С 18.

Опухоли (tumores; синоним: новообразования, неоплазмы) — патологические образования, развивающиеся в следствие нарушения механизма координации размножения определенных видов клеток, а в ряде случаев и их структурно-функциональной дифференцировки. Этот процесс носит название опухолевой, или неопластической трансформации. По современным представлениям, она имеет многоступенчатый характер и происходит на основе повреждения генетического аппарата клетки (ДНК), которое, наследственно закрепляясь в потомстве трансформированных клеток, приводит к возникновению опухоли.

Классификациея злокачественной опухоли ободочной кишки.

Для ободочной кишки з.н. согласно международной классификации опухолей кишечника подразделются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы.

Эпителиальные опухоли

Неэпителиальные опухоли

Аденокарцинома

Желудочно-кишечная стромальная опухоль(GIST)

Слизистая аденокарцинома

Леймиосаркома

Перстневидно-клеточный рак

Ангисаркома

Мелкоклеточный рак

Саркома Капоши

Железисто-плоскоклеточный рак

Меланома

Медуллярный рак

Злокачественные лимфомы (В-клеточная лимфома маргинольной зоны MALT-типа, лимфома мантийной зоны, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, атипичная лимфома Беркитта)

Недифференцированный рак

Злокачественная неврилеммома (шваннома)

Карциноид (высокодифференцированная эндокринная опухоль

Другие

Смешанная карциноид-аденокарцинома

 

Другие

 

При гистологическом изучении рака ободочной кишки наиболее распространенной формой является аденокарцинома, наблюдающаяся в 75-80% клинических наблюдений. По Международной гистологической классификации ВОЗ степень её гистологической дифференцировки бывает высоко-, умеренно- и низкодифферецированной. Значительно реже (в 10%-12% ) встречается слизистая аденокарцинома характеризующаяся гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Согласно современным исследованиям, опухоли, в которых примерно 65% клеток секретируют слизь, представлены скоплениями слизи с очень небольшим числом эпителиальных клеточных элементов. Прогноз при муцинозных аденокарциномах менее благоприятен, нежели при обычных аденокарциномах, секретирующих небольшое количество слизи.

Вариант аденокарциномы, описанный как перстневидно-клеточный рак встречается во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Опухоль характеризуется диффузной инфильтрацией и нередко местные макроскопические признаки опухоли отсутствуют. В редких случаях даже при явных признаках перстневидно-клеточного рака для окончательного диагноза необходимо произвести окраску для выявления слизи.

Недифференцированный рак – не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

По характеру роста опухоли ободочной кишки кроме традиционных экзофитной и эндофитной форм выделяют полипозную, плоскостную, блюдцеобразную, язвенно-инфильтративную и диффузно-инфильтративную формы роста опухоли. Более приемлимой является оценка авторов, которые к двум вышеизложенным добавляют переходную форму, по существу объединяющую все остальные варианты роста опухоли. Так, частота выделения экзофитной формы роста опухоли составляет в среднем 48,4 %, эндофитной -18,4 %, а смешанной формы-33,2%.

Карциноиды в толстой кишке локализуются значительно реже, чем в червеобразном отростке и тонкой кишке. Наиболее часто эти опухоли локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной. Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новооб-разований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромо-гранин.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозоологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Сосудистые опухоли подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы).

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

Доброкачественные опухоли ободочной кишки.

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки важное место занимают аденоматозные полипы толстой кишки и тубуло-виллезные аденомы (ворсинчатые опухоли). В группу доброкачественных опухолей эпите-лиальной природы относит также диффузный полипоз двух видов: истинный (семейный) и вторичный псевдополипоз. По данным авторов все эти формы добро-качественных опухолевых заболеваний ободочной кишки относятся к облигатной форме предраковых заболеваний. Макроскопически полипы представляют собой ок-руглой формы опухолевые образования бледно-розового или красного цвета, расположенные на узкой ножке или широком основании, покрытые неизме- ненной слизистой оболочкой. В большинстве случаев аденоматозные полипы являя-ются случайной находкой при профилактическом эндоскопическом или рентгено-логическом осмотре (при небольших размерах опухоли). При больших размерах полипа основным клиническим признаком заболевания являются систематические кровотечения.

Удельный вес ворсинчатых опухолей толстой кишки составляет в наблюдениях авторов от 2 до 15% всех опухолей толстой кишки. Ворсинчатая опухоль возникает из покровного эпителия слизистой оболочки толстой кишки. Макроскопически опухоли характеризуются экзофитной формой роста, наличием ножки или широкого основания, поверхностью, напоминающей цветную капусту. Вряде случаев отмечается стелящийся характер роста опухоли. Основным клини-ческим признаком ворсинчатой опухоли толстой кишки является выделение прозрачной стекловидной слизи из прямой кишки. Вторым по частоте симптомом ворсинчатой опухоли толстой кишки является выделение алой или темной крови. При расположении ворсинчатой опухоли в дистальных отделах кишечной трубки больные могут предъявлять жалобы на тенезмы либо на выпадение опухоли из ануса. Высокая частота малигнизации ворсинчатых опухолей ободочной кишки обусловливает трудность дооперационного подтверждения озлокачествления опухо-ли вынуждает многих онкологов относится к тубуло-виллезным аденомам как к Ра-ку. При поражении толстой кишки ворсинчатой опухолью операцией выбора следу-ет считаеть резекцию пораженного отдела.

Диффузный полипоз является тяжелым заболеванием, на фоне которого почти в 100% случаев развивается рак толстой кишки. Основными клиническими проявлениями этого предракового заболевания являются периодические кровотече-ния из прямой кишки, выделение большого количества слизи, неустойчивый стул с преобладанием трудно поддающейся коррекции диарреей. Учитывая то обстоя-тельство, что диффузный полипоз является облигатным предраковым заболеванием адекватным видом радикального лечения является резекция или полное удаление сегмента или отдела кишки, пораженного полипами. При распространенных фор-мах диффузного полипоза хирургические вмешательства должны отвечать следую-щим требованиям: способствовать максимальному сохранению функции толстой кишки с последующим возможным эндоскопическим удалением полипов из оставшейся части толстой кишки. Таким оперативным вмешательством является субтотальная колэктомия с формированием илеоректального или цекоректального анастомоза.

Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей ободочной кишки выделяют такие новообразования как липомы, лейомиомы и ангиомы. Частота подобных новообразований колеблется от 0,015 до 3,8% случаев среди всех доброкачественных опухолей толстой кишки. В большинстве случаев неэпителиаль- ные доброкачественные опухоли толстой кишки бывают одиночными и в течение длительного времени протекают бессимптомно. До хирургического вмешательства правильный диагноз установить не представляется возможным из-за того, что неэпительальные опухоли покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Окон-чательный диагноз, как правило, устанавливают только после гистологического исследования резецированного участка толстой кишки. Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречаются липомы и лейомиомы. В тех клинических наблюдениях, когда опухоль исходит из подслизистого слоя и растет в просвет кишки (внутренние опухоли), возможно развитие инвагинации. При изъязвлении слизистой оболочки возможны крово-течения из ануса. Иногда липомы исходят из подсерозного слоя (наружные опухоли).

Стадийности рака ободочной кишки

Одним из важных вопросов клинической онкологии, связанных с выбором метода лечения больного является оценка степени распространения опухолевого процесса. Dukes (1940) предпринял попытку классифицировать степень распрост-ранения опухоли толстой кишки. Однако, большее распространение за рубежем получила классификация стадийности колоректального рака по системе T N M (Т -первичная опухоль, N-регионарные лимфатические узлы, М- отдаленные метаста-зы). В соответствии с ней Т-первичная опухоль. Категории Т не определены. N-ре-гионарные лимфатические узлы. N 1 - поскольку оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов невозможно, используют категорию N 1, которая может быть дополнена данными послеоперационного гистологического исследования, например N х+ или N х-. М-отдаленные метастазы. М о - нет дан-ных, свидетельствующих о наличии отдаленных метастазов. М 1-имеются отдален-ные метастазы.

Большинство отечественных исследователей использует классификацию стадийности рака ободочной кишки, утвержденную Минздравом СССР от 1980 года. В соответствии с этой классификацией злокачественные опухоли ободочной кишки систематизируются в соответствии со следующими параметрами:

I стадия - опухоль занимает менее половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, регионарные метастазы отсутствуют;

II"А" стадия - опухоль занимает более половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой или опухоль того же или меньшего размера, врастающая в мышечный слой без прорастания серозной оболочки, регионарные метастазы отсутствуют;

II"Б" стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распро-странения с наличием регионарных метастазов (не более 2-х);

III"А" стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, врастает в мышечный ее слой, или опухоль любой величины, прорастающая серозную оболочку. Возможно спаяние с соседними тканями и органами и (или) врастание в жировую клетчатку брыжеечного края ободочной кишки, париетальную брюшину. Регионарные метастазы отсутствуют.

III"Б" стадия - опухоль той же или меньшей степени распространения с регионарными метастазами, или опухоль меньшей степени местного распростра-нения с множественными метастазами в регионарных лимфоузлах;

IV "А" стадия - опухоль любой протяженности, прорастающая окружающие анатомические структуры и соседние органы (желудок, 12- перстная кишка, тонкая кишка, другие сегменты ободочной кишки, поджелудочная железа, селезенка, печень и желчный пузырь, почка с паранефральной клетчаткой, мочеточник, матка с придатками, магистральные сосуды, мышцы передней брюшной стенки (регио-нарные метастазы отсутствуют);

IV "Б" стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с не удалимыми регионарными метастазами, или опу-холь любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными ме-тастазами.

За рубежем используют классификацию, предложенную Astler-Koller (1954), предусматривающую следующие градации:

А – опухоль прорастает лишь слизистую оболочку кишечной стенки.

В 1 – опухоль прорастает мышечную оболочку стенки кишки.

В2 – опухоль прорастает серозную оболочку.

С1 – опухоль прорастает мышечную оболочку стенки, но имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

С2 – опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки, но есть метастазы в регионарных лимфоузлах.

D – любых размеров опухоль с наличием отдаленных метастазов.

Представленная классификация позволяет выделять как степень инвазии опухоли в стенку кишки, так и вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов.

Клинические проявления рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от расположения новообразования, степени распространения опухоли и наличия ее осложнений. Наиболее частой локализацией злокачественной опухоли была сигмовидная кишка (49,6%), слепая и поперечная ободочная кишки (17,8% и 19% соответственно). Реже опухоли локализовались в других отделах ободочной кишки.

Наиболее частыми симптомами рака ободочной кишки являются боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологи-ческих выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, нали-чие пальпируемой опухоли. Боли в животе являются наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более, чем у 80% пациентов. При правос-торонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака ободоч-ной кишки встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и, при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появля-ются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной

кишки, хронический аднексит. Для рака правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Почти в 60% случаев рак правой половины ободочной кишки наиболее часто проявляется болями в правой половине живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией. Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувс-тво тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым мы относим слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). К общим симптомам относят общую слабость, недомогание, беспричинную потерю массы тела, быструю утомляемость и др., обусловленные интоксикацией вследствие резорбции как самой опухоли, так и продуктов ее метаболизма. В клинических наблюдениях авторов то, или иное сочетание общих симптомов было отмечено у 75% больных раком ободочной кишки. Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки: токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией; обтурационная - характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов; энтероколитическая форма, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупые, ноющие боли в животе; псевдовоспалительная форма, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости; опухолевая (атипичная) форма, для которой не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости; диспептическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости.

Осложненные формы рака ободочной кишки

Для рака ободочной кишки характерным является наличие различных ослож-

нений опухолевого процесса, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз. К ним относятся кишечная непроходимость различной сте-пени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опу-холи, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет по данным различных авторов от 10 до 60%.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выражен-ности кишечной непроходимости. Если при компенсированной форме в ряде случаев эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановому хирургическому вмешательству, то при деком-пенсированной форме (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных метаболических нарушений), показано экстренное хирургическое вмешательство. Клиническая картина развивающегося осложнения зависит от локализации опухоли. При раке правой половины ободочной кишки явления илеуса обычно возникают при больших размерах опухоли, т.к. пассаж жидкого кишечного содержимого сохра-няется даже при сужении просвета кишки до 0,8 -1 см. По мере прогрессирования стеноза образуется супрастенотическое расширение кишки, приводящее к скоп-лению каловых масс проксимальнее опухоли и появлению ноющих болей в живо-те, временами носящих схваткообразный характер. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишеч-ного тракта довольно быстро присоединяются метаболические и волемические рас-стройства, приводящие к нарушению жизненно-важных функций органов и систем. Угрозу для жизни больного представляют внутриопухолевые и перифокальные вос-палительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика и состав-ляет от 12 до 35%). Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличи-ем в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухоле-вой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников. Это проявляется болезненностью в месте локализации новообразования, различной степени выраженностью гипертермической реакции, резким сдвигом влево формулы крови.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. В ряде случаев перфорационное отвер-стие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Очевидно, что перифокальное и внутриопухолевое воспаление, сопутствующее основному заболеванию и осложняющее его течение и перфорация опухоли ободочной кишки являются звеньями патологического процес-са, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки с развитием воспаления всей толщи стенки ободочной кишки.

Диагностические мероприятия

Внедрение в клиническую практику новых методов и методик обследования больных, применение рентгенологической и эндоскопической техники, использо-вание скриннинговых программ и до последнего времени существенно не улучшило раннюю диагностику рака ободочной кишки. Высокая частота запущен-ных форм, с одной стороны, обусловлена поздней обращаемостью больных к специ-алистам, а с другой - особенностями клинической симптоматики рака ободочной кишки.

Алгоритм диагностических методов и методик при раке ободочной кишки:

  1. Пальпация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки;

  2. Пальпация периферических лимфатических узлов;

  3. Эндоскопические (фиброколоноскопия с биопсией) исследования.

  4. Рентгенологическое исследование толстой кишки;

  5. Ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, лимфоузлы);

  6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

  7. Компьютерная томография брюшной полости.

  8. Определение опухолевых маркеров

  9. Радионуклидные методы обследования.

Одном из важнейших методов физикального обследования больного являет-ся пальпация живота, позволяющая определить не только наличие опухоли в брюшной полости, но и оценить ее размеры, консистенцию, мобильность.

Наряду с эндоскопическими методами ирригоскопия является основопола-гающим звеном в диагностике рака ободочной кишки. Она позволяет получить ин-формацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о вза-имосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно диагнос-тировать синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндо-скопическое исследование не позволяет оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки. Колоноскопия и ректороманоскопия позволяют, наряду с визуа-лизаций опухоли, произвести забор материала для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики. До недав-него времени основным видом эндоскопического исследования у больных коло-ректальным раком была ректороманоскопия. С помощью ректоскопа возможно де-тально осмотреть дистальный отдел кишечной трубки на расстоянии 30 см от зад-непроходного отверстия. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвиж-ность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее разме-ры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации.

С развитием фиброволоконной оптики появились широкие возможности для диагностики толстокишечного рака. Современные модели колоноскопов позволяют детально осмотреть все отделы толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования. Колоноскопия нашла широкое применение для различных лечебно-диагностических манипуляций и в послеоперационном перио-де. Эндоскопическая техника нашла широкое применение для удаления аденома-тозных полипов и ворсинчатых опухолей ободочной и прямой кишки. С помощью колоноскопа проводится санация очагов инфекции после хирургического вмеша-тельства (гнойные полости в зоне несостоятельности межкишечных анастомозов), интубация межкишечных соустий при развитии послеоперационно-го анастомозита и др.

Другим важным аспектом диагностической задачи является определение сте-пени распространения опухолевого процесса. Программа обследования больного до операции, кроме традиционных методов, включает в себя специальные рентгеноло-гические, радиоизотопные, методы радионуклеидной диагностики, а также радио-иммуновизуализацию первичной опухоли и ее метастазов. Основным путем метас-тазирования при раке толстой кишки является лимфогенный, причем на первом этапе поражаются лимфатические узлы, расположенные у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. В последующем поражаются лимфатические железы у места деления сосудов брыжейки, а в дальнейшем - лимфоузлы корня брыжейки. В поздних стадиях течения опухолевого процесса выявляются метастазы в отдаленные органы (печень, легкие и др). Внекишечное распространение опухоли при раке ободочной кишки осуществляется также гематогенным путем, пери- и эндоневрально и экстрамурально. В основе гематогенного метастазирования рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных неопластическим процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит, в основном, в результате инвазии и разрушения опу-холью стенки сосуда. Некоторые исследователи важное значение в механизме метастазирования придают "выдавливанию" опухолевых клеток в сосудистое русло при хирургических манипуляциях на пораженном органе, что сопровождается разрушением опухолевых тромбов в венозных сосудах кишечной стенки. Представленные данные вынуждают многих исследователей с целью интраопера-ционной диссеминации опухолевых клеток прибегать к перевязке магистральных сосудистых стволов до начала манипуляций на пораженном опухолью органе. В значительно меньшем проценте случаев встречаются метастазы колоректального рака в легкие и другие органы. Частота метастазирования рака прямой и ободочной кишки в мозг редка и составляет в наблюдениях авторов приблизительно 1-3%.

В комплексной диагностике степени распространения опухолевого процесса важна роль ангиографии. Анализ результатов селективной ангиографии свидетельствует о важности этого метода исследования для выявления солитарных метастазов в печень, особенно при решении вопроса об их хирургическом удалении. По мнению исследователей, при колоректальном раке для диагностики метастатическо-

го поражения печени более целесообразно использовать метод инфузионного су-перселективного введения контрастного вещества, что позволяет значительно по-высить уровень контрастирования опухоли. Наиболее важные ангиографические признаки метастатического поражения печени: в артериальной фазе - собственно опухолевые сосуды и патологическое ветвление концевых артерий печени, в капиллярной - отчетливое контрастирование опухолевых узлов. Метастатические опухоли размером до 2 см в диаметре в 97% случаев контрастировались лучше неизмененной окружающей ткани печени. По мере роста метастатических узлов интенсивность их контрастирования уменьшается, и только 38,2% метастатических опухолей диаметром более 5 см хорошо контрастируются.

В последние годы широкое распространение в онкологической клинике для оценки степени распространения опухолевого процесса нашло ультразвуковое исследование, основанное на принципе регистрации отраженных ультразвуковых волн от границ раздела тканей отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование является практически безвредным диагностическим методом, позво-ляющим визуализировать опухолевые узлы размерами 0,5-2,0 см. В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распрост-ранение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что эхотомография помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глу-

бину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии представляется возможность получить послойное изображение внутренней струк-туры печени без предварительного ее контрастирования и выявить патологические объемные образования или диффузные изменения. Так, для опухоли толстой кишки были характерными отражения повышенной интенсивности. Для оценки результа-тов лечения и сравнения данных ультразвуковой томографии в процессе терапевти-ческого воздействия важным является тот факт, что исследование возможно повто-рять довольно часто без ущерба для организма больного. В наших клинических наблюдениях ультразвуковая томография печени и забрюшинных лимфатических узлов является обязательной в оценке степени распространения опухолевого про-цесса у больных раком ободочной кишки. Результаты ультразвуковой томографии совпали с данными окончательного клинического диагноза в 71% случаев. Ложно-отрицательные результаты исследования (метастазы в печени не были выявлены при УЗТ) в 12% клинических наблюдений.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний. Методика КТ была предложена и разработана в период с 1961 по 1972 год и основана на разном коэффициенте абсорбции рентгеновских лучей различными органами и тканями. Патологические изменения могут проявляться участками с высоким коэффициентом абсорбции (опухоли) и низким, наиболее характерным для кист, полостей. Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования: 1) представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений; 2) обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики; 3) представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа и использование этого показателя для дифференциальной диагностики; 4) неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

Существенна роль компьютерной томографии и в диагностике забрюшинных метастазов колоректального рака. Для лучшей визуализации при подготовке к исследованию с целью уменьшения метеоризма за 12-14 часов до исследования оправдано выполнение очистительной клизмы на фоне приема в течение 2-3 дней активированного угля для адсорбции газа.

Радионуклеидные методы оценки степени распространения опухолевого процесса и диагностики колоректального рака в практической работе используются достаточно редко. Позитивная сцинтиграфия основанна на использовании таких туморотропных препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин. Важным условием применяемого препарата является хорошее поглощение злокачественными тканями и отсутствие аккумуля-

ции нормальными тканями и доброкачественными опухолями, а также крайне низкая радиоактивность. Возможность применения подобных препаратов в разные сроки лечения позволяет оценить эффективность проводимой терапии и, что особенно важно, может способствовать раннему выявлению рецидивов и метастазов колоректального рака. Перспективность радионуклеидной диагностики обуслов-лена тем, что применение этих препаратов оказалось весьма эффективным в диагностике отдаленных метастазов, в том числе в печени и забрюшинных лимфа-тических узлах. Специфичным для колоректального рака является раковоэмбрио-нальный антиген и СА 19-9, повышение содержания которых в плазме крови, как правило, свидетельствует о присутствии опухолевой ткани в организме больного.

Лечения рака ободочной кишки

Хирургическое лечение.

Обязательно обратите внимание на информацию представленную в разделе:
Химиотерапия

Основным и наиболее эффективным в лечении рака ободочной кишки являет-ся хирургический метод. Объем и характер операции, выполняемой по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного. Выбор способа хирургического вмешательства не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов. С целью профилактики диссеминации опухоли в ходе оперативного вмешательства рекомендуется выполнять предварительную перевязку магист-ральных кровеносных сосудов до каких-либо манипуляций с опухолью. По мнению других исследователей, пересекать и перевязывать сосуды, питающие тот или иной сегмент толстой кишки целесообразно лишь после установления операбельности опухоли, что можно установить только в процессе ее мобилизации. Дискута-бельным является вопрос о объеме резекции при той, или иной локализации опухо-ли ободочной кишки.

При локализации злокачественной опухоли в правой половине ободочной кишки (слепая кишки, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб и прокси-мальный отдел поперечной ободочной кишки) операцией выбора является правосто-ронняя гемиколэктомия, включающая в себя резекцию 20-25 см подвздошной киш-ки, илеоцекальный угол, восходящий отдел ободочной кишки, печеночный ее изгиб и проксимальный отдел поперечной ободочной кишки. Оперативное вмешательст-во заканчивают формированием межкишечного илео-трансверзонастомоза (по од-ной из принятых в настоящее время методик). Наибольшее распространение полу-чил межкишечный анастомоз, сформированный по типу "бок в бок". Имеет сторон-ников и соустье между подвздошной и поперечной ободочной кишками, сформиро-ванное по типу "конец в конец"и являющееся более физиологичным. В клинике ОНЦ разработана методика выполнения правосторонней гемиколэктомии с форми-рованием илеотрансверзоанастомоза по типу "конец в бок" с помощью отечествен-ного аппарата компрессионного анастомоза.

При локализации опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки (дистальный отдел поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка, а также сигмовидная кишка), операцией выбора явля-ется левосторонняя гемиколэктомия. Характер оперативного вмешательства (при локализации новообразования в левой половине кишки) зависит от комплекса факторов, таких как локализация опухоли, наличие осложнений, связанных с нарушением пассажа кишечного содержимого по толстой кишке, общего состояния больного. При неосложненном течении заболевания и отсутствии противопоказаний по общему состоянию пациента, в подавляющем большинстве случаев выполнение операции заканчивается формированием межкишечного толсто-толстокишечного анастомоза. Если, при локализации опухоли в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, в селезеночном изгибе или в нисходящем отделе ободочной кишки операцией выбора является одномоментная левосторонняя гемиколэктомия, то при расположении новообразования в средней трети поперечной ободочной кишки, или в средней трети сигмовидной кишки альтернативным вмешательством является сегментарная резекция органа. Тот факт, что метастазирование при раке сигмовидной кишки идет по ходу как сигмовидных артерий так и по ходу левой ободочной артерии позволяет операцией выбора считать левостороннюю гемиколэктомию. Проведенный анализ отдаленных результатов радикальных хирургических вмешательств (левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки) показал, что наиболее важным прогностическим фактором является состояние регионарных лимфатических узлов, размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в кишечную стенку.

При раке различный отделов ободочной кишки особое место занимает операция, предложенная Hartmann в 1921 году и заключающаяся в резекции пора-женного сегмента кишки с брыжейкой, ушивании дистального конца наглухо и вы-ведении проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде противо-естественного заднего прохода. Операцию Гартмана выполняют при наличии ос-ложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение заболевания сопутст-вующих заболеваниях, т.е. в тех ситуациях, когда формирование анастомоза предс-тавляет высокий риск развития несостоятельности соустья. После ликвидации пато-логического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений большинству больных, подвергнутых этой операции выполняются реконструктивные хирургические вмешательства – восстановление непрерывности кишечной трубки.

При распространении опухоли на близлежащие органы и ткани выполняют комбинированные хирургические вмешательства. При анализе подобных вмешательств следует помнить, что в 30-50% случаев при гистологическом иссле-довании удаленного препарата не наблюдают опухолевой инфильтрации резециро-ванных органов, вовлеченных в патологический процесс. Это свидетельствует о том, что почти в 40% перифокальный воспалительный процесс в зоне опухоли ободочной кишки ошибочно расценивается как распространенный опухолевый и в ряде случаев приводит к необоснованному отказу от радикального хирургического вмешательства.

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирур-гического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие.

Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии. Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни, избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища. Подобные операции создают реальные предпосылки для применения после операции других видов противоопухолевой терапии.

Выбор вида хирургического вмешательства в зависимости от стадии опухоли ободочной кишки.

При раке ободочной кишки стадии 0 Т is No Mo возможно выполнение эндоскопического удаления опухоли только в тех случаях, когда опухолевая инва-зия не распространяется на ее основание.

Правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в червеобраз-ном отростке, в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, в печеночном изгибе и в проксимальном отделе поперечной ободочной кишки).

Левосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходяшей ободочной кишке, в проксимальном отделе сигмовидной кишки).

Резекция поперечной ободочной кишки (при локализации опухоли в сред-ней трети поперечной ободочной кишки).

Резекция сигмовидной кишки (при локализации опухоли в средней или дистальной трети сигмовидной кишки.

При раке ободочной кишки 1 и П стадии Т1 No Mo, Т2 No Mo.

Т3 No Mo, T4 NoMo.

Правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в червеобраз-

ном отростке, в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, в печеночном изгибе и в проксимальном отделе поперечной ободочной кишки).

Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки).

Левосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходяшей ободочной кишке, в проксимальном отделе сигмовидной кишки).

Резекция поперечной ободочной кишки (при локализации опухоли в сред-ней трети поперечной ободочной кишки).

Резекция сигмовидной кишки (при локализации опухоли в средней или дистальной трети сигмовидной кишки.

При раке ободочной кишки III стадии Т1-4 N1 Mo.

Т1-4 N2 Mo.

Правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в червеобраз-

ном отростке, в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, в печеночном изгибе и в проксимальном отделе поперечной ободочной кишки).

Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки, при первично-множественном раке толстой кишки,

Левосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в дистальном отделе поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходяшей ободочной кишке, в проксимальном отделе сигмовидной кишки).

Расширенная левосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки с N 1-2, при синхронном раке ободочной кишки).

Резекция поперечной ободочной кишки (при локализации опухоли в сред-ней трети поперечной ободочной кишки).

Резекция сигмовидной кишки (при локализации опухоли в средней или дистальной трети сигмовидной кишки.

Субтотальная колэктомия (при синхронном первично-множественном ра-ке толстой кишки, при раке любого отдела ободочной кишки на фоне диффузного полипоза).

Комбинированные резекции или гемиколэктомии (при раке любого отде-ла ободочной кишки, соответствующего Т 4 и распространяющегося на близлежа-щие органы.

При раке ободочной кишки IVстадии Т 1-4 N0 M1.

Т 1-4 N1-2 M1.

Паллиативная правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в червеобразном отростке, в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, в печеночном изгибе и в проксимальном отделе поперечной ободочной кишки с солитарными или множес

 

Дополнительная информация:

1. Рак ободочной кишки (Часть 1)

2. Рак ободочной кишки (Часть 2)

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru