Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Основные этапы развития хирургических методов

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Первую резекцию толстой кишки по поводу злокачественной опухоли с успехом произвел в начале Х1Х века Reybard (в 1833 году), который резецировал опухоль сигмовидной кишки с циркулярным швом анастамоза (цит. по А.В.Качанову ,1906 г.). Первая удачная операция постепенно начала находить последователей среди хирургов, но их попытки заканчивались большей частью гибелью больных от перитонита вследствие, как правило, недостаточности швов анастамоза.

Последующие достижения в хирургии кишечника во многом зависили от разработки надежных методов резекции кишки, усовершенствований кишечного шва и разработки эффективных методов борьбы с инфекционными осложнениями. Положительную роль в этом направлении сыграло введение асептики и антисептики, послужившее началом научного подхода к борьбе со всевозможными воспалительными осложнениями, которые сопровождали всякую операцию на органах брюшной полости. Последнее обстоятельство создало научные предпосылки к первым попыткам хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки. Однако, начиная с первых попыток оперативных вмешательств на толстой кишке и в последующем на протяжении всей истории развития хирургических методов лечения, осуществляется неустанный поиск наиболее надежных способов формирования межкишечных анастамозов и уменьшения опасности инфицирования операционных ран. В этом контексте наряду с созданием многочисленных инструментов, которые способствовали уменьшению опасности инфицирования операционных ран предложено большое количество. Эта операция была наиболее частой из всех выполняемых на кишечнике. Дальнейший прогресс в этой области осуществлялся путем поиска в первую очередь наиболее надежных способов формирования межкишечных анастамозов и уменьшения опасности инфицирования операционных ран. Путем применения многочисленных остроумных инструментов хирурги пытались уменьшить опасность инфицирования операционный ран и повысить надежность межкишечных анастамозов. В этом контексте предлагаются сконструированные рядом авторов аппараты для асептического наложения межкишечных анастомозов, а для ускорения формирования межкишечных анастамозов механический шов (пуговка Мерфи) и т.д. В настоящее время большинство предлагаемых инструментов и методик формирования межкишечных анастамозов имеют лишь историческое значение, а хирурги вновь вернулись к технике формирования шва с помощью иглы и шелка. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки ,по мнению V. Smiden (1910) относится к наиболее ответственным вмешательствам в силу существования таких особенностей как наличие потогенной микрофлоры, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонкой кишечной стенкой. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную пребовательность к надежности формирования межкишечных анастамозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастамозируемых участков. Среди способов формирования межкишечных анастамозов наиболее предпочтительными являются соединение ‘конец в конец‘, ‘бок в бок ‘, и в ряде случаев ‘конец в бок’. Формирование любого из видов анастамоза осуществляется наложением серозно-мышечных Ламбертовских швов и обвивного внутреннего вворачивающегося Шмидовского шва, т.е.двухрядного шва. Возможно наложение вместо Шмидовского шва отдельных узловых швов (например, узелками внутрь по Матешуку). Помимо ручного анастамоза заслуживает внимание формирование однорядного шва с использованием лазерного скальпеля, а в хирургии с использованием лапароскопической техники сшиваюших аппаратов для формирования механического шва. Говоря о надежности используемых межкишечных анастамозов, особое внимание следует уделять жизнеспособности анастомозируемых участков ободочной кишки, адекватности их кровоснабжения, отсутствие натяжения между ними. Нарушение трофики кишечной стенки, вызванное супрастенотическим расширением при декомпенсированной кишечной непроходимости, анемичность анастемозируемых участков ободочной кишки в результате недооценки кровоснабжения, картина разлитого перитонита, вызванного перфорацией опухоли являются противопоказаниями к наложению первичного шва при одномоментных резекциях. В данных клинических ситуациях предложены двухмоментные резекции (по Микуличу, Гартману, Грекову-2), а у ослабленных больных и трехмоментные. (типа Шлофера).

Среди двухмоментных операций заслуживает внимание метод предложенный Микуличем. в 1900 г. Автор первый понял принципиальное значение многомоментой операции и, опираясь на единичные наблюдения своих предшественников и выработал свой способ ,который значительно снизил процент смертности при подобного рода вмешательствах. Считая этот способ главным достижением в области хирургии толстых кишок , Микулич возвел двухмоментную резекцию в метод. Применительно к современным тенденциях в колоректальной хирургии операция Микуличем, в том виде в котором она была предложена автором ,не применяется ,поскольку такие этапы операции как отсечение кишки с опухолью осуществляется через 1-2 суток. Еще через 2 недели начинают раздавливать шпору для восстановления проходимости кишки. Второй этап – закрытие калового свища выполняется после стихания воспалительных явлений (обычно через 6-8 недель). Ряд хирургов к негативным положениям этой операции относят якобы недостаточный ее радикализм (О.И.Виноградов, Б.А.Петров 1966г, Edeirtn 1968 ) ,хотя данное мнение довольно спорно. При современных достижениях анестезиологии и реаниматологии даже в условиях ургентной хирургии не представляет большого технического труда выполнить левосторонюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки в радикальном объеме (в это понятие вкладываем удаление регионарного лимфатического аппарата) с формированием двухствольной колостомы. Именно такой объем оперативного вмешательства вкладывается в современное понятие операции Микулича.

Одной из модификаций операции Микулича является операция по второму способу И.И.Грекова (1928г.). Отличие предложенной операции заключается в том ,что после мобилизации левой половины ободочной или сигмовидной кишки накладывается широкий сигмосигмо- или трансверзосигмоанастамоз у основания мобилизованной петли. Предпочтительно ,чтобы анастамоз был брюшной полости. Через 2-4 недели производят второй этап операции - резекцию и ушивание выведенной в двухствольный анус петли кишки. Зашитые культи обычно самостоятельно в течение 3-4 дней втягиваются под брюшную стенку. Недостатком предложенной операции по мнению самого автора является длительный послеоперационный период (до 2- 3 месяцев), нередко осложняющийся формированием кишечного свища.

5 октября 1921 г на 30-ом конгрессе французским хирургов выступил хирург из Парижа Hartman с кратким сообщением о выполненных им двух операций. Основная идея операции – резекция пораженного опухолью сегмента кишки с глухим закрытием дистального и выведением в виде одноствольного ануса проксимального конца. Данная идея высказывалась рядом хирургов и раньше ( Mummery 1908, Finsterer 1918 ) , но только Hartman и его ученики последовательно пропогандировали и внедрили в практику этот способ. В октябре 1925 г. на 34-ом конгрессе французских хирургов Hartman сделал сообщение о семи подобных операциях. В нашей стране операция Гартмана при раке толстой кишки впервые выполнил Н.Н.Петров (1929) Среди положительных моментов указанной операции следует отметить удаление опухоли на первом этапе, устранение кишечной непроходимости, сохранение дистальной части кишечника необходимого в последствии для восстановления естественного пассажа, операция не является очень травматичной и в тоже время достаточно радикальна.

Таким образом, в тех клинических ситуациях, когда возникает необходимость к выполнению двухэтапных операций, наиболее часто выполняются операции типа Микулича или Гартмана. При их выполнении в свете современных онкологических требований признается необходимость удаление пораженного опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных артерио-венозных сосудов и выполнением адекватной лимфодиссекции. Выполнение операций в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и выполнение в последующем реконструктивно-восстановительных операций. Главные недостаток. указанных операций является наличие хоть и временной колостомы. Поэтому повсеместно в высокоспециализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных операций, считая их оправданными лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимостью. Опыт, накопленный в ОНЦ и ряде специализированных онкопроктологических клиниках, позволяет утверждать, что при опухолевом поражении правой половины ободочной кишки при любой форме кишечной непроходимости, токсико-анемической форме рака ободочной кишки после проведения адекватной предоперационной коррегирующей терапии показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с первичным швом анастамоза. При опухолевом поражении левых отделов ободочной киши левосторонняя гемиколэктомия или резекция симовидной кишки с наложением первичного анастамоза показана при субкомпенсированной кишечной непроходимости, а также при опухолевом процессе, осложненным перифокальным воспалительным процессом.

Расширить показания к наложению первичного шва например при декомпенсированной форме кишечной непроходимости возможно (при отсутствии некоррегируемых метаболических нарушений) за счет расширения объема оперативного вмешательства до тотальной или субтотальной гемиколэктомии с формированием илео-или цекосигмоанастамоза. Это оперативное вмешательство отвечает всем требованиям онкологического радикализма и при определенном опыте ненамного удлиняет время выполнение оперативного вмешательства.

Таким образом, к концу 50- 60 годов были сформулированы основные показания к различным видам радикальных оперативных вмешательств при опухолевом поражении ободочной кишки, определены показания и противопоказания к одномоментным и двухэтапным оперативным вмешательствам, способы формирования межкишечных анастамозов. Основная цель выполняемых оперативных вмешательств, является обеспечение стойкого и длительного излечение онкологических больных. Решение этой кардинальной задачи основывается на удалении максимального по объему пораженного опухолью сегмента кишки с регионарными зонами лимфогенного распространения опухолевых клеток. Это возможно лишь в тех случаях, когда хирург будет четко представлять общие закономерности лимфогенного метастазирования рака различных отделов ободочной кишки и соответственно этому определять объем удаляемых тканей.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Лимфатическая система ободочной кишки.

Наиболее комплексному изучению лимфатическая система внутренних органов, и, в частности, кишечника подверглась в конце 40-х, начале 50-х годов (Д.А.Жданов,1952; И.А.Великоречин,1952; А.В.Борисов,1952; Т.П.Чепелева,1953; М.С.Спиров,1954; А.А.Сушко,1954; Л.С.Беспалова,1954; И.С.Бурди,1954, и др.).

Исследованиями этих авторов было установлено, что лимфатическая система ободочной кишки состоит из внутриорганных лимфатических сетей, лимфатических узлов и выносящих лимфатических сосудов.

Внутриорганные лимфатические сети наиболее выражены в слизистом и подслизистом слоях кишки и путем косых и вертикальных капиллярных анастомозов различного калибра (от 0,01 до 0,025 мм) образуют характерные сети в каждом из слоев кишечной стенки: слизистом, подслизистом, мышечном и серозном. Лимфатические капилляры крупного калибра соединяются друг с другом и образуют лакуны, дающие начало выносящим лимфатическим сосудам. Наиболее крупные из них (IV порядка) достигают размеров 0,2 – 0,3 мм. Они пронизывают мышечный и серозный слои и направляются параллельно кровеносным сосудам к брыжеечному краю кишки, принимая часть лимфатических сосудов мышечного и серозного слоев. Анатомически и функционально все лимфатические капилляры и сосуды представляют одно целое. Передвижение лимфы может происходить из одного слоя в другой во все слои кишечной стенки. Главным направлением оттока лимфы из лимфатических капилляров являются лимфатические сосуды, которые, в свою очередь, направляются в брыжейку кишки или забрюшинно к внеорганным лимфатическим узлам.

Лимфатические узлы ободочной кишки в зависимости от места своего расположения подразделяются на надкишечные (надободочные), находящиеся подбрюшинно вблизи брыжеечного края кишечной стенки, околокишечные (околоободочные), располагающиеся в области периферических артериальных аркад первого порядка анастомозируемых между собой ободочных артерий, промежуточные лимфатические узлы, идущие по ходу ветвей ободочных артерий. и базальные или главные, располагающиеся у устья крупных сосудов - нижней брыжеечной артерии ,ободочнокишечных артерий-

Артериальная система ободочной кишки и расположение основных групп лимфатических узлов представлено на рис 1 и 1 а.

Главные лимфатические узлы лежат в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки и по ходу ствола нижней брыжеечной артерии .

Наибольшее количество лимфатических узлов имеется на слепой кишке и начальном отделе восходящей кишки, правой и средней трети поперечно-ободочной кишки и на сигмовидной кишке.

Отводящие лимфатические сосуды, а также локализация лимфатических узлов в каждом из отделов ободочной кишки отличаются рядом специфических особенностей.

От илеоцекального угла лимфа оттекает в группы мелких, а затем и более крупных лимфатических узлов, расположенных по ходу подвздошно-толстокишечной артерии к центральной группе, так называемых, подвздошно-ободочных узлов, расположенных по ходу аорты и нижней полой вены на участке от уровня корня верхней брыжеечной артерии до уровня корня нижней брыжеечной артерии. Следует отметить, что сеть лимфатических сосудов червеобразного отростка, илеоцекального угла и




Рис 1

слепой кишки очень хорошо развита и взаимосвязана. Так, например, через контактные лимфатические сосуды возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфатические узлы правой почки, а от червеобразного отростка в центральные брыжеечные лимфоузлы, минуя лимфоузлы подвздошно-ободочной группы. Особенности путей лимфооттока от илеоцекальной области вызывают необходимость тщательного осмотра цепи лимфоузлов не только до корня верхней брыжеечной артерии, но и группы лимфатических узлов правой почки и забрюшинного пространства.

Отводящие лимфатические сосуды восходящего отдела ободочной кишки, печеночного угла и правой половины поперечной ободочной кишки устремляются в промежуточные лимфатические узлы вдоль правой, средней, а иногда и подвздошно-слепокишечной артерии и чаще всего впадают в главные лимфатические узлы корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Этими особенностями лимфатической системы восходящей ободочной кишки, печеночного угла и правой половины поперечно-ободочной кишки объясняется необходимость и целесообразность выполнения хирургического вмешательства в объеме правосторонней гемиколэктомии с перевязкой средней толстокишечной артерии при злокачественных опухолях этих локализаций.

Отводящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки чаще всего идут вдоль кровеносных сосудов к лимфатическим узлам, расположенным вдоль ствола нижней брыжеечной артерии.

Так от левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла и нисходяшей ободочной кишки лимфоотток осуществляется в промежуточные лимфатические узлы, расположенные по ходу восходящей ветви левой ободочной артерии, параллельно ходу аркад между левой толстокишчной и средней толстокишечной артериями и затем в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной вены. Исходя из этих особенностей лимфатической системы левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки при раке этих отделов толстой кишки показана левосторонняя гемиколэктомия.

Отводящие сосуды сигмовидной кишки через промежуточные узлы, расположенные на аркадах сигмовидных артерий, осуществляют отток лимфы в главную группу лимфатических узлов ствола и корня нижней брыжеечной артерии. Причем лимфатические узлы, лежащие у корня нижней брыжеечной артерии, являются общими как для сигмовидной кишки, так и для прямой кишки. Это обстоятельство объясняет необходимость обширных резекций сигмовидной кишки вместе с ректосигмоидным отделом прямой кишки при опухолевом поражении сигмовидной кишки.

Все лимфатические узлы ободочной кишки через лимфатические сосуды связаны между собой. Различные слои главных лимфатических узлов, находящихся в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки и на стволе нижней брыжеечной артерии, имеют выход своих выносящих лимфатических сосудов к узлам задней поверхности тела, верхнего края тела и задней поверхности головки поджелудочной железы, к узлам брыжейки тонкой кишки, предаортальным ретропанкреатическим узлам и лежащим на передней полуокружности аорты позади поджелудочной железы, а также у нижнего края левой почечной вены, к узлам, лежащим слева от аорты ниже левой почечной вены, к узлам между аортой и нижней полой веной и в один из корней грудного протока, к предаортальным узлам у начала нижней брыжеечной артерии, в левые латероаортальные на передней стенке нижней полой вены и субаортальные в области бифуркации аорты. От поперечной ободочной кишки возможен отток лимфы к большой кривизне желудка, воротам селезенки и поджелудочной железе.

Все это имеет большое значение для установления закономерностей путей лимфооттока и метастазирования от различных отделов ободочной кишки и, как следствие, выполнения адекватных объемов хирургических вмешательств.

Основные принципы хирургического лечения рака ободочной кишки

Успех лечения колоректального рака включает в себя весь комплекс мероприятий ,направленных с одной стороны на максимальное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей с зонами возможного регионарного лимфогенного распространения, с другой стороны на предупреждение интраоперационной диссеминации жизнеспособных опухолевых клеток. Целью данных мероприятий является предупреждение или по возможности уменьшение частоты возникновения локорегионарных рецидивов и метастазов, являющихся основными причинами гибели оперированных больных. Еще в 1923 г. Н.Н.Петров писал, что «ограждать рану от злокачественных клеток следует также последовательно, заботливо и тщательно, как давно уже принято ограждать ее от гноеродных бактерий, ибо значительная часть рецидивов является не чем иным ,как имплантационными метастазами, создаваемыми самим хирургом во врем операции».

Данное положение легло в основу принципа абластичности выполнения оперативных вмешательств, включающего в себя предварительное лигирование крупных артериовенозных стволов, бережное обращение с опухолью, изоляция опухоли марлевой тесемкой и т.д. Однако, как справедливо указывает Л.И.Снешко (1976 г.) рациональный по идее метод превентивной перевязки сосудов зоны опухоли все же не предупреждает полностью рассеивание опухолевых клеток ,т.к. при этом прекращается отток по крупным венозным стволам, но сохраняется многочисленная сеть мелких венозных сосудов ,заложенных в брыжейке кишки. В контексте данного положения автором был сконструирован специальный аппарат-зажим, который накладывают во время операции до мобилизации кишки с опухолью и чисто механически предотвращая диссеминацию опухолевых клеток. Наложение данного аппарата однако возможно лишь на подвижные участки ободочной кишки, что ограничивает возможности его широкого применения. Другим механизмом образования локорегионарных рецидивов является несоответствие объема оперативного вмешательства степени регионарного распространению опухолевого процесса по основным лимфатическим коллекторам и узлам. Неудаленные во время операции пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы составляют основную причину неудач хирургического лечения колоректального рака. Поэтому с практических позиций решающее значение .для выбора адекватного объема оперативного вмешательства приобретает знание наиболее типичных зон вероятного поражения метастазами основных групп лимфатических узлов в зависимости от опухолевого поражения различных отделов ободочной кишки.

Лимфатические узлы обычно расположены по ходу крупных артериальных стволов. Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:

а) эпиколитические – располагающиеся возле самой стенки кишки

б) параколитические - по ходу краевого сосуда

в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий

г) базальные или основные – у устья крупных сосудов (нижней брыжеечной, подвздошно-ободочной и т.д. Обычно поражается метастазами одна группа за другой групп лимфатических узлов, но встречается поражение например базальных лимфатических узлов без поражения эпиколитических или параколитических. Рассмотрим наиболее типичный объем лимфодиссекций при опухолевом поражении различных отделов ободочной кишки.

РАК СЛЕПОЙ КИШКИ, ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ПРАВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Адекватным объемом при указанных поражениях является выполнение правосторонней гемиколэктомии с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерии от места их отхождения от верхней брыжеечной артерии (рис 2) .При опухолевом поражении правого изгиба ободочной кишки и особенно проксимальной трети поперечной ободочной кишки возможно поражение лимфатических узлов вдоль основного ствола средней ободочной артерии. Отток лимфы вдоль правой ветви средней ободочной артерии и подвздошно-ободочной являются второстепенными. Радикальность оперативного вмешательства




Рис 2

обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии (рис.3). В ряде клинических наблюдений указанный объем удаляемой кишки с опухолью и границы указанной лимфодиссекции не всегда могут обеспечить радикальность выполняемой операции. Причинами этого является поражение не “типичных“ групп лимфатических узлов ,которые остаются не удаленными при выполнении “стандартных” оперативных вмешательствах. Так Л.И.Снешко (1976 г.) наблюдал при раке восходящего отдела ободочной кишки поражение метастазами лимфатических узлов в желудочно-ободочной связке ,тянущихся вдоль большой кривизны желудка к


Рис 3

желудочно-селезеночной связке. Радикальность оперативного вмешательства в данной ситуации обеспечивается выполнением субтотальной колэктомии с формированием илеосигмоанастамоза (рис.4)




Рис 4

РАК СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Наиболее частым оперативным вмешательством при данной локализации опухолевого процесса является сегментарная резекция поперечной ободочной кишки с перевязкой и лигированием средней ободочной кишечной артерии и вены. (рис.5).Такую операция рекомендуют Б.Л.Бронштейн (1956), Г.В.Хомерики (1962),В.Н.Демин (1964), Кошаровски (1968), Литтман (1970) и др.В противоположность указанным рекомендациям по мнению Л.И.Снешко (1976) так как заранее определить направление тока лимфы




Рис 5

невозможно поэтому хирург не может удовлетвориться сегментарной резекцией поперечной ободочной кишки. Мотивация данного положения основывается на том, что не так часто но встречается поражение метастазами помимо “типичных” регионарных лимфатических узлов по ходу средней ободочнокишечной артерии ретроградное метастазирование с поражением лимфатических узлов ,расположенных вдоль правой ветви средней ободочнокишечной артерии и вдоль ветвей правой ободочнокишечной артерии. Поскольку нельзя исключить возможность такого атипичного метастазирования, необходимо до принятия решения об объеме оперативного вмешательства и адекватной лимфодиссекции производить тщательную ревизию указанных зон возможного метастазирования. Радикализм оперативного вмешательства при подозрении на поражения указанных зон обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии (рис.6)




Рис 6

Адекватность кровоснабжения оставшейся части ободочной кишки при выполнении указанной операции осуществляется по дуге Риолана из бассейна нижней брыжеечной артерии. При невыраженности околокишечного кровоснабжения по дуге Риолана объем оперативного вмешательства должен быть расширен до субтотальной гемиколэктомии с цеко– или
илеосигмоанастамозом.

Рис 7

Возможно, что ток лимфы замкнется по левой ветви средней ободочнокишечной артерии и по дуге Риолана вплоть до поражения лимфоузлов у ствола левой ободочнокишечной артерии. В указанной ситуации радикализм оперативного вмешательства обеспечивается




выполнением расширенной левосторонней гемиколэктомии (рис 8), либо выполнением субтотальной гемиколэктомией (рис 7)

Рис 8

ОПУХОЛИ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ЛЕВОГО ИЗГИБА И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Радикальность оперативного вмешательства при данных опухолевых поражениях кишки обеспечивается выполнением левосторонней гимиколэктомии с перевязкой левой ободочной артерии у места отхождения последней от нижней брыжеечной. (рис. 5).

Однако изучение тока лимфы показывает, что далек не всегда подобный объем операции может обеспечить достаточный и полный радикализм. По данным Hughes (1959) основной отток лимфы от селезеночного угла идет в 2.3 случаев вдоль левой ободочнокишечной артерии, а в 1 3 - по лимфопутям к узлам, расположенных у основания средней ободочнокишечной артерии. В данной ситуации при подозрении на поражения последней группы лимфатических узлов показано выполнения расширенной левостороннней гемиколэктомии с перевязкой средней ободочнокишечной и левой ободочнокишечной артерии (рис. 6).

В тех клинических наблюдения, когда при опухолевом поражении нисходящей ободочной кишки определяются обширные метастазы вдоль левой ободочнокишечной артерии необходимо перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии и удалять не менее 2-3 сигмовидной кишки (рис сделать). При формировании последующего анастамоза необходимо тщательная оценка кровоснабжения остающейся дистальной трети сигмовидной кишки. При малейшем сомнении в ее жизнеспособности лучше полностью удалить оставшуюся часть сигмовидной кишки. Операция заканчивается формированием трансверзоректоанастамоза. Кровоснабжение ректосигмоидного отдела в данном случае обеспечивается за счет внутристеночного кровоснабжения из бассейна средних ректальных артерий, а также за счет мелких коллатералей от сосудов мочевого пузыря, внутренних половых органов.

РАК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

При опухолевом поражении проксимальной трети сигмовидной кишки для обеспечения адекватности операции и сохранения принципа зональности большинство авторов едины во мнении и рекомендуют выполнять левосторонюю гемиколэктомию. (рис сделать ) При выполнении данного объема операции неоднозначно решается вопрос о необходимости перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии у ее основания. Наряду со сторонниками данной процедуры существуют и более сдержанные рекомендации. Нам представляется целесообразным выполнять перевязку основного ствола нижней брыжеечной артерии при малейшем подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов вдоль левой ободочнокишечной артерии. (рис. сделать)

Расположение опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии. Попытка сохранить эти сосуды может привести к печальным результатам.

Таким образом ,при расположении опухоли в средней трети сигмовидной кишки для соблюдения «принципа зональности» ,т. е. полного радикализма, необходимо пересечение нижней брыжеечной артерии у аорты и верхней прямокишечной над местом ее деления .Практически из кровообращения выключается вся сигмовидная кишка ,которая и подлежит удалению. Наложить анастамоз между прямой кишкой и поперечной ободочной без мобилизации селезеночного угла невозможно. После мобилизации селезеночного изгиба выполняется левосторонняя гемиколэктомия, при этом сохраняется левая ветвь средней ободочнокишечной артерии (рис сделать)

Для обеспечения достаточного радикализма при операциях по поводу рака дистальной трети сигмовидной артерии необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты. В то же время нет необходимости удалять проксимальную треть сигмовидной кишки, поскольку практически не выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов вдоль краевого сосуда этого отдела кишки. Но ни в кроем случае нельзя сохранять верхнюю прямокишечную артерию. Питание остающейся части сигмовидной кишки осуществляется за счет краевого сосуда левой ветви средней ободочнокишечной артерии и восходящей ветви левой ободочнокишечной артерии. При этом левую ободочнокишечную артерию перевязывают проксимальнее места ее деления . С онкологической точки такая манипуляция является совершенно безопасной поскольку метастазами поражаются только лимфатические узлы ,размещенные в месте отхождения этого сосуда от нижней брыжеечной артерии. При неадекватности питания (примерно в 1 3 случаях) оставшейся части сигмовидной кишки (за счет не выраженности дуги Риолана) объем операции должен быть расширен до левосторонней гемиколэктомии.

Таким образом, представлены наиболее оптимальные объемы оперативных вмешательств и удаление лимфатических коллекторов при опухолевых поражениях различных отделов ободочной кишки, которые позволят обеспечить соблюдение принципа онкологического радикализма выполняемых операций.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

Анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

Рак печени. Причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

Информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru