Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ И АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ( III стадии по классификации TNM).

Отдаленные результаты одного хирургического лечения при раке прямой кишки за последние десятилетия, особенно у пациентов с поражением метастазами регионарных метастазов, не превышают 20-25% от, казалось бы, радикально оперированных больных и эти показатели значительно ухудшаются при множественном их поражении (N2).Улучшение результатов лечение многие клиницисты связывают с применением методик комбинированного лечения, включающего как предоперационную, там и послеоперационную лучевую терапию [1, 3, 8, 9]. Однако и по сей день не существует однозначного взгляда на эффективность и вопросы формирования показаний к применению той или иной методики комбинированного лечения. По мнению одних авторов решающим для улучшения результатов при использовании комбинированных методов лечения операбельного рака прямой кишки является проведение, прежде всего, курса предоперационной крупнофракционной лучевой терапии, позволяющей улучшить условия абластики выполнения оперативных вмешательств, особенно при наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Другие полагают, что более предпочтительным является проведение курса послеоперационной лучевой терапии, особенно у пациентов с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, что могло бы способствовать снижению частоты возникновения локорегионарных рецидивов [8, 9, 10]. Исходя из вышеизложенного нами с целью определения эффективности различных вариантов комбинированного лечения и определения перспектив для дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения рака прямой кишки в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнено проспективное рандомизированное исследование результатов использования сочетанного пред- и послеоперационного облучения в программе комбинированного лечения.

В исследование включено 262 больных раком прямой кишки с III стадией заболевания по классификации TNM (T2-3N1-2M0), получавших лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1981 по 2004 г.

Из 262 пациентов у 52 (19.9 %) больным был проведен интенсивный предоперационный курс облучения РОД-5 Грей до СОД-25 Грей в сочетании с послеоперационным мелкофракционным облучением СОД-30 Грей. Из этой категории больных у 17 (32,7%) предоперационная лучевая терапия проведена в сочетании с тремя сеансами локальной СВЧ-гипертермии, а 35 (67.3%) пациентов получали предоперационное облучение в монорежиме. У 106 (40.4%) больных выполнено одно хирургическое лечение (контрольная группа) и 104 (39.7%) больных, получивших комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения - из них 72 (69.2%) получили облучение в самостоятельном варианте , а 32 (30,8%) пациента – в сочетании с 3-мя сеансами локальной внутриполостной СВЧ-гипертермией. /График 1 и 1а/


График 1

График 1а

Следует отметить, что немногочисленность группы пациентов, получившие пред- и послеоперационное облучение, объясняется невозможностью включения части из них в повторную рандомизацию для проведения адъювантного лучевого лечения в связи с развитием у них послеоперационных осложнений. Если в течение 4-5 недель удается ликвидировать послеоперационные осложнения, пациенты, как правило, включались в повторную рандомизацию. Объем и характер планируемых оперативных вмешательства определялся исходя из степени местного распространения и уровня локализации опухоли в прямой кишке.

Анализ трех сравниваемых групп пациентов по основным прогностически факторам позволил установить, что во всех трех группах больных у подавляющего большинства пациентов (83.0% ,85.6% и 80.8% соответственно) поражение метастазами регионарных лимфатических узлов выявлялось при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и /или/ врастании в жировую клетчатку./табл.1/

Таблица 1.

Взаимосвязь поражения метастазами регионарных

лимфатических узлов и глубины интрамуральной инвазии.

Метод
лечения
Глубина инвазии
Т2
Т3
Хир.
(N=106)
18 (17,0%)

88 (83,0%)

Комб.
(N=104)
15 (14,4%)

89 (85,6%)

Комб.+ПОО
(N=52)
10 (19,2%)

42 (80,8%)

Обращает также на себя внимание и тот факт, в группе больных, которым проведено комбинированное лечение с использованием пред- и послеоперационного облучения процентное соотношение больных с поражением 3-х и более регионарных лимфатических узлов (N2) почти в 1,8 раза выше, чем в группе хирургического лечения и 1,6 выше при комбинированном лечении с применением только неоадъювантного крупнофракционного облучения (таблица 2).

Таблица 2.

Соотношение методов лечения с частотой поражения

регионарных лимфатических узлов.

Метод
лечения
Частота регионарного поражения
N1
N2
Хир.
(N=106)
97 (91,5%)
9 (8,5%)
Комб.
(N=104)
94 (90,4%)
10 (9,6%)
Комб.+ПОО
(N=52)
44 (84,6%)

8 (15,4%)

Другим важным прогностическим фактором является уровень локализации опухоли в прямой кишке. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли позволило установить, что группы комбинированного лечения с применением одного предоперационного облучения или в сочетании пред- и послеоперационного облучения не отличалось от контрольной хирургической группы. Лишь в группе больных, которым проводилось комбинированное лечение с использованием радиомодификатора – локальной СВЧ-гипертермии (причем, как с предоперационной лучевой терапией или в сочетании с послеоперационным облучением) – достоверно (по отношении к хирургической группе) преобладали прогностически неблагоприятные нижнеампулярные опухоли (84,4% и 82,3% по отношению с 39,6% в хирургической группе) /табл. 4/.

Таблица 4.

Соотношение методов лечения при нижнеампулярной

локализации опухоли в прямой кишке.

Метод

лечения
Нижне-ампулярный отдел

Всего больных в группах

Хир. лечение

42 (39,6%)
106

Комб. лечение

53 (51,0%)
104

ПДО 25 Гр+опер.

26 (36,1%)
72

ПДО 25 Гр+ГТ+опер

27 (84,4%)*
32

Комб. лечение + ПОО

22 (42,3%)
52
ПДО+оп+ПОО
8 (22,9%)
35
ПДО+ГТ+оп+ПОО

14 (82,3%)*

17

*- различие достоверно (P<0.05) по отношению к хирургической группе больных.

Преобладание у этой категории больных низкорасположенных опухолей связано с методикой СВЧ-гипертермии и особенностями внутриполостного прогревания опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сочетание пред и послеоперационного облучения преследует прежде всего цель усиления локального лучевого воздействия на вероятные зоны лимфогенной диссеминации опухоли и микрометастазы в лимфатических узлах, недоступных удалению, обеспечивая тем самым максимальный локальный контроль за показателями опухолевой прогрессии. (таблица 4).

Таблица 4.
Показатели опухолевой прогрессии рака прямой кишки
при различных вариантах комбинированного лечения
Метод
лечения
Рецидивы
Метастазы
А.ч. %
А.ч. %
Хир. (N=106)
37 34,9+4,9%
46 43,4+4,8%
Комб. (N=104)
11 10,6+3,0%*
32 30,8+4,8%
Комб.+ПОО (N=52)
6 11,5+4,4%*
17 32,7+6,5%
* - P<0,05

Как видно из представленной таблицы и диаграммы, применение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии позволяет достоверно снизить общее количество рецидивов у больных с регионарными метастатическим поражением с 34,9% при хирургическом лечении до 10,6% при использовании предоперационного облучения и до 11,5% при использовании сочетанного пред- и послеоперационного облучения.

Динамика возникновения рецидивов в зависимости от вида лечения рецидивов при различных видах лечения представлена на рисунке 1. Мы видим, что основная часть всех рецидивов возникает в первые 2 года после хирургического лечения. Проведение комбинированного лечения способствует как уменьшению общего количества локальных рецидивов, так отсрочкой их возникновения.




Анализируя частоту возникновения рецидивов рака при двух вариантах комбинированного лечения, прослеживается четкая зависимость их возникновения от глубины интрамуральной инвазии опухолевого процесса. Достоверные различия при использовании комбинированных методов лечения получены при выходе опухоли за пределы стенки кишки (стадия T3) (табл. 5).

Таблица 5.
Частота рецидивов при различных методах лечения и
прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки.
Методы
лечения
Т3
А.ч.
рецидивы

А.ч. %

Хир. (N=106)
88

34 38,6+5,2

Комб. (N=104)
89

10 11,2+3,3*

Комб.+ПОО (N=52)
42
4 9,5+4,5*
* - P<0,05

Рисунок 1.

Таким образом как видно из представленных данных не получено усиления локального контроля за процессами реализации локорегионарных рецидивов, используя послеоперационную лучевую терапию, что связано вероятнее всего, с малой эффективностью лучевой терапии на опухолевые клетки, находящихся в условиях выраженной гипоксии, обусловленной рубцовыми измененных в послеоперационных тканях.


Динамика возникновения отдаленных метастазов в зависимости от вида лечения представлена на рисунке 2.

На представленной диаграмме видно, что хотя при чисто хирургическом лечении в первые два года после лечения метастазов возникает несколько больше, чем при комбинированном лечении, в целом динамика возникновения метастазов не испытывает особой зависимости от метода проводимого лечения и определяется, скорее всего, преимущественной реализацией не диагностированных на момент лечения субклинических метастатических очагов.

Программа предоперационного лучевого воздействия, как известно состояла из двух групп больных, одна группа при которой лучевая терапии использовалась в самостоятельном варианте (в монорежиме), в другой - в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией. Анализ эффективности комбинированного лечения с использованием одной предоперационной лучевой терапии и ее сочетания с послеоперационной представлен в таблице 8.

Таблица 8

Частота возникновения рецидивов и метастазов рака при использовании предоперационного облучения в самостоятельном варианте

и в сочетании с послеоперационным облучением.

Вид лечения

Рецидивы
Метастазы

Хирургическое (N=106)

37 34,9+4,9%
46 43,4+4,8%

Предопер. лучевая терапия (N=72)

10 13,9+4,1%*
23 31,9+5,5%

Предопер. ЛТ+ПОО (N=35)

5 14,3+5,9%*
12 32,3+8,0%

*- различие достоверно (P<0.05) по отношению к хирургической группе больных.

Как видно из представленных в таблице 8 данных не получено усиления локального контроля за процессами местного прогрессирования опухолевого процесса, добавляя послеоперационную лучевую терапию.

Дать выживаемость

У другой группы больных из 49 пациентов в предоперационном периоде наряду с лучевой терапией использована локальная СВЧ- гипертермия, причем у 17 пациентов в сочетании с послеоперационной лучевой. Полученные данные (таблица 9) свидетельствую о том, что в этой группе получены наилучшие результаты (по сравнению с использованием одной предоперационной лучевой терапии или в сочетании с послеоперационной ) по критерию частота возникновения рецидивов рака, причем применение адъювантной лучевой терапии также не улучшила эти показатели по сравнению с одной предоперационной термолучевой терапией.

Таблица 9

Частота возникновения рецидивов и метастазов рака при использовании

предоперационной термолучевой терапии в самостоятельном варианте

и в сочетании с послеоперационным облучением.

Вид лечения

Рецидивы
Метастазы

Хирургическое (N=106)

37 34,9+4,9%
46 43,4+4,8%

Предопер. термолучевая терапия (N=32)

1 3,1+3,1%*
9 28,1+8,0%

Предопер. ТЛТ+ПОО (N=17)

1 5,9+5,9%*
5 29,4+8,0%

*- различие достоверно (P<0.05) по отношению к хирургической группе больных.

ДАТЬ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Показатели общей 5-летней выживаемости в зависимости от вида лечения представлены на рисунке 3. Как видно из представлено рисунка общая выживаемость в группе комбинированного лечения и в группе комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией примерно одинаковы, несколько лучше и достоверно значимы различия лишь в первой группе (без послеоперационной лучевой терапии ).





Динамика безрецидивной выживаемости в течение 5-летнего срока наблюдения представлена на рисунке 4. На представленной диаграмме видно, что результаты комбинированного лечения ( в совокупности с предоперационной лучевой и термолучевой терапией) позволило достоверно увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 45,4% по сравнению с 27,8% в контрольной хирургической группе. Однако в группе больных с сочетанной пред- и послеоперационной лучевой терапией этот показатель составил лишь 38,8% и не имел

достоверных различий с контрольной хирургической группой.

Однако наиболее корректным для изучения отдаленных результатов онкологических больных следует все же считать показатель скорректированной безрецидивной выживаемости (рисунок 5), при расчете которого по методу Kaplan-Meyer в качестве выбывающих из исследования достоверных различий с контрольной хирургической группой.




Однако наиболее корректным для изучения отдаленных результатов онкологических больных следует все же считать показатель скорректированной безрецидивной выживаемости (рисунок 5), при расчете которого по методу Kaplan-Meyer в качестве выбывающих из исследования учитываются только больные, у которых за время наблюдения возникло прогрессирование основного заболевания в той или иной форме, не зависимо от того, живы они или погибли, и не учитываются больные, погибшие не вследствие основного онкологического заболевания. На представленной диаграмме видно, что только проведение предоперационной лучевой и термолучевой терапии позволило достоверно почти в 2 раза увеличить 5-летнюю выживаемость до 53,7% по сравнению с 31% при одном хирургическом лечении. Причем достоверность различий выживаемости в этих двух группах отмечается уже с первого года наблюдения. В то же время, 5-летняя скорректированная выживаемость в группе c применением сочетанного пред- и послеоперационного облучения не отличалась достоверно от такого же показателя в контрольной хирургической группе и составила всего 42,5%. Достоверные же различия данного показателя в этой группе по сравнению с группой хирургического лечения отмечались только на 2-м и 3-м году наблюдения.

Таким образом анализ полученных данных дает основание сформулировать ряд принципиальных положений в определении стратегии лечения этой тяжелой категории больных и наметить перспективы дальнейшего поиска.

Во первых, установлено, что в условиях комбинированного лечения операбельного рака прямой кишки с регионарными метастазами усиление локального лучевого воздействия путем проведения послеоперационного мелкофракционного облучения в дополнение к проведенному крупнофракционному предоперационному облучению не привело к улучшению результатов лечения по сравнению с использованием одного предоперационного крупнофракционного облучения и не улучшило достоверно 5-летних результатов по сравнению с хирургической группой больных. Недостаточная эффективность послеоперационной мелкофракционной лучевой терапии после ранее проведенного предоперационного облучения вероятнее всего связана с тем, что аналогичные раковые комплексы, находящиеся в условиях тканевой репарации и образования плотных рубцовых тканей, испытывают относительную гипоксию, что может снижать их чувствительность к лучевой терапии.

Во- вторых становится понятным, что основные перспективы в улучшении результатов комбинированного лечения прямой кишки, особенно при наличии такого неблагоприятного прогностического фактора как метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, открываются на путях усиления неоадъювантного лучевого компонента в программе комбинированного лечения. Причем это должно осуществляться не на основании простого наращивания дозы излучения , а с использованием радиосенсибилизаторов опухолевых клеток , обеспечивая тем самым максимальную девитализацию опухоли, предотвращая вероятность интраоперационной лимфогематогенной диссеминации и создавая таким образом, максимально абластичных условий выполнения операций.

РЕФЕРАТ.

В статье рассмотрены результаты лечения 262 больных операбельным раком прямой кишки стадии T2-3N1-2M0. Проведен сравнительный анализ результатов чисто хирургического лечения таких больных в объеме стандартной радикальной операции, объем которой зависел от локализации и степени местного распространения опухолевого процесса, а также двух методик комбинированного лечения: с использованием только предоперационного облучения и с применением сочетанного пред- и послеоперационного облучения. При этом около 30% пациентам в каждой из групп комбинированного лечения предоперационное облучение проводилось с применением радиомодификатора – локальной СВЧ-гипертермии. Установлено, что применение послеоперационной лучевой терапии в дополнение к предоперационному облучению не способствовало улучшению результатов лечения и не снижало частоту возникновения локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с использованием только предоперационной лучевой терапии (как в монорежиме, так и в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией). Вместе с тем, применение локальной СВЧ-гипертермии в дополнение к предоперационному облучению во всех случаях приводило к существенному (в 5 и более раз) снижению частоты возникновения локорегионарных рецидивов по сравнению с хирургической группой, в то время как применение предоперационного облучения в монорежиме (даже в сочетании с послеоперационным облучением) уменьшало частоту возникновения локорегионарных рецидивов только в 2 раза по сравнению с хирургическим лечением. На основании полученных данных сделан вывод о том, что именно усиление предоперационного лучевого воздействия способно кардинально улучшить результаты лечения операбельного рака прямой кишки даже при наличии такого прогностически неблагоприятного признака, как наличие регионарного метастатического поражения. Одновременно открываются перспективы поиска путей улучшения результатов лечения таких больных использованием радиомодификаторов послеоперационного облучения, в частности некоторых противоопухолевых химиопрепаратов.

Список литературы:

1. Бердов Б.А., Цыб А.Ф.Ю, Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1986, 271 с.

2. Дедков И.П., Зыбина М.А., Черниченко В.А. и др., Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием интенсивной предоперационной гамма-терапии. // Клин. хирургия, 1972, - №9 – С. 31-36.

<3. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. – М.: Медицина, 1990 – 199 с.

4. Кныш В.И., Григорян В.С. Местное распространение, метастазирование и причины смерти у больных раком прямой кишки, не подвергшихся радикальному лечению. // Вестн АМН СССР, 1972, № 10, С. 81-83.

5. Лобода И.П. Сравнительные данные о хирургическом и радиохирургическом методах лечения рака прямой кишки. В сб.: Клиническая онкология, Киев, «Здоров’я», 1965, вып. I, С. 40-47.

6. Рыжих А.Н., Файн С.Н., Иноятов И.М. и др. Хирургическое лечение рака прямой кишки. В кн.: Профилактика, диагностика и лечение предопухолевых заболеваний и рака толстой и прямой кишок. Л., 1970, с. 74-79.

7. Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Брусиловский М.И. Хирургическое лечение рака прямой кишки. // Хирургия, 1975, № 5, С. 126-131.

8. Babini L., Minaci G., Emiliani E. The role of radiotherapy in the management of rectum and rectosygmoid adenocarcinoma. // Libri oncvol. – 1984. – b. 13. N 3-4. – P. 125-128.

9. Hoskins R.B., Gunderson L.L., Disorets D.E. et al. Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosygmoid. // Cancer. – 1985. – v. 55. N 1. P. 61-71.

Mohiuddin M., Kramer S., Marks G. et al. Combnined pre- and postoperative radiation for carcinoma of the rectum. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1982. – v. 8. N 1. – P. 133-136.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru