Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Эффективное лечение плоcкоклеточного рака анального канала

Современная стратегия лечения больных плоскоклеточным раком анального канала

До настоящего времени одной из актуальных проблем современной онкологии остается лечение больных плоскоклеточным раком анального канала. Злокачественные опухоли анального канала являются довольно редким заболеванием и составляют, по данным различных исследователей, от 1% до 6% всех новообразований прямой кишки, однако, их отличает высокая агрессивность и склонность к рецидивированию, что обусловливает плохой прогноз.

До настоящего времени одной из актуальных проблем современной онкологии остается лечение больных плоскоклеточным раком анального канала. Злокачественные опухоли анального канала являются довольно редким заболеванием и составляют, по данным различных исследователей, от 1% до 6% всех новообразований прямой кишки, однако, их отличает высокая агрессивность и склонность к рецидивированию, что обусловливает плохой прогноз.

Анальный канал является терминальным отделом прямой кишки, размеры его варьируют и зависят от индивидуальных особенностей организма, составляя в среднем 3 – 4 см. Однако, несмотря на незначительный размер этого отдела прямой кишки, здесь развиваются опухоли самого разнообразного гистологического строения, что связано со сложным эмбриогенезом и гистогенезом. Среди опухолей анального канала около половины составляет плоскоклеточный рак (47,2%).

На сегодняшний день стандартом лечения больных плоскоклеточным раком анального канала признан комплексный метод, где химиолучевой терапии отводится главенствующая роль, а хирургическое лечение применяется при неудаче химиолучевого лечения.

В ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в течение 15 лет последовательно проводится исследование направленное на улучшение результатов сфинктеросохраняющего комбинированного и комплексного лечения больных плоскококлеточным раком анального канала за счет радио- и химиосенсибилизирующего действия локальной гипертермии.

С 1985 года разработана и апробирована методика комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала с использованием на I этапе терморадиотерапии, т.е. лучевой терапии в сочетании с локальной гипертермией, а с 1994 года – терморадиохимиотерапии, т.е. сочетанного применения лучевого лечения, лекарственных препаратов и локальной гипертермии.

Нами проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала, включающего на первом этапе терморадиотерапию, с комбинированным и комплексным лечением при использовании на I этапе терморадиохимиотерапии, а также проведен сравнительный анализ осложнений различных вариантов комбинированного и комплексного лечения.

Сравнительный анализ результатов терморадиотерапии и терморадиохимиотерапии выполнен на 87 пациентах, проводивших лечение в отделениях проктологии и радиологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1985 по 2003 г. У всех больных диагностирован плоскоклеточный рак анального канала в стадии I – III B. Морфологическое строение опухолей соответствовало плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки с ороговением или без ороговения. Большинство пациентов в обеих исследуемых группах представлено II стадией заболевания (по классификации UICC 1997 года).


Из числа пациентов 20% были мужчины и 80% – женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1 к 4,12. Средний возраст больных составил 56 лет. Большая часть пациентов представлена возрастной группой от 61 до 70 лет.

Метастазы в паховых лимфатических узлах среди больных, получавших терморадиотерапию, диагностированы в 22% случаях, а среди получавших терморадиохимиотерапию – у 20% больных. Метастазы в параректальных лимфатических узлах, среди получавших терморадиотерапию, выявлены у 9%, а в группе терморадиохимиотерапии – у 5% больных. Группы пациентов получивших терморадиотерапию или терморадиохимиотерапию достоверно не отличались по полу, возрасту, стадийности и локализации опухоли, что позволило провести сравнительную оценку этих групп.

Первая группа включала пациентов, получавших терморадиотерапию самостоятельно или на I этапе комбинированного лечения. Численность первой группы составила 46 пациентов. Вторая группа включала пациентов, получавших самостоятельно или в плане комплексного лечения неоадъювантную терморадиохимиотерапию. Численность второй группы – 41 пациент.

На первом этапе проводили дистанционную лучевую терапию, используя мегавольтное тормозное рентгеновское излучение линейных ускорителей с энергией 15-18 Мэв. Для локального перегревания использовались аппараты с электромагнитным излучением микроволнового диапазона отечественного производства, созданные в НПО "Исток". Это аппараты "Яхта – 2", "Яхта – 3" и "Яхта – 4". Для проведения локального лучевого лечения области анального канала использовали внутриполостной гамма-терапевтический аппарат "Агат – В".

Лечение начинали с дистанционной лучевой терапии на первичную опухоль, лимфатические узлы таза и паховые лимфатические узлы с 4-х статических полей, двух передних пахово-подвздошных и двух задних ягодичных под углом 45° к вертикальной оси или с 2-х передне-задних и 2-х боковых противоположных полей. Облучение проводили методом суперфракционирования. РОД = 1,2 Гр с перерывом между фракциями 4 – 6 часов. Суточная доза составляла 2,4 Гр. СОД на первом этапе достигала 44 Гр. Паховые зоны дополнительно облучали электронным пучком с энергией 12 – 20 Мэв. Объем облучения включал первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Локальную гипертермию выполняли 2 раза в неделю с интервалом не менее 72 часов после достижения СОД 14 – 16 Гр. Всего на первом этапе лечения больные получали 3 – 5 сеансов локальной гипертермии.

На фоне термолучевой терапии в течении 4 недель проводилась химиотерапия. Цисплатин вводили ввнутривенно в виде продленной инфузии на фоне водной нагрузки до 1.600 мл в 1 и 3 дни недели. Доза цисплатина составляла 20 мг/м2/сутки, однако не более 40 мг/сутки. Блеомицин вводили внутримышечно в дозе 15 мг (независимо от площади поверхности тела). Блеомицин вводили непосредственно перед локальной гипертермией и лучевой терапией во 2 и 4 дни недели.

После завершения I-го этапа лечения и двухнедельного перерыва, в течение которого стихали явления острого лучевого ректита и цистита, производилась клиническая, рентгенологическая и ультразвуковая оценка эффекта проведенного лечения. Критическим значением величины резорбции опухоли было принято 75%.

Полного эффекта лечения (100% резорбция первичной опухоли) удалось достичь в группе терморадиохимиотерапии у 44% больных, тогда как в группе терморадиотерапии – 20% (p<0,05). Объем резорбции опухоли менее 75% диагностирован после терморадиотерапии у 46% больных, тогда как в группе терморадиохимиотерапии – у 17% больных (p<0,05).

По результатам I этапа лечения больных подразделялись на 2 группы: 1 группа – пациенты резорбция опухоли у которых составила больше 75% первичного объема. Этим пациентам показана внутриполостная лучевая терапия до СОД 65 Гр.

2 группа – пациенты резорбция опухоли у которых составила менее 75% первоначального объема. Этим больным на II этапе лечения показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Более высокая частота выраженной и полной резорбции первичной опухоли после проведения терморадиохимиотерапии привела к увеличению частоты сфинктеросохраняющего лечения. После проведения терморадиохимиотерапии сфинтеросохраняющее лечение было осуществлено в 82,9% случаев, а терморадиотерапия обеспечивала выполнение сфинктеросохраняющего лечения только в 56,5% случаев (различие статистически достоверно, p<0,05).

Эффективность любого метода лечения, помимо частоты развития рецидивов и длительности жизни больных, несомненно, определяется переносимостью лечения, частотой и выраженностью побочных эффектов и сопутствующих осложнений.

В нашей работе проанализированы клинически наиболее значимые ранние лучевые повреждения. В группе термохимиолучевой терапии это цистит (22%), ректит (46%), сухой и влажный эпидермит (49%), а также лейкоцитопения (22%). Частота интраоперационных осложнений среди больных получивших терморадитхимиотерапию не превышает частоту интраоперационных осложнений после терморадиотерапии и составляет 5%.

После проведения терморадиотерапии локорегионарные рецидивы диагностированы у 13,0% больных, а после терморадиохимиотерапии – у 12,2% больных. Таким образом, при использовании терморадиохимиотерапии частота локорегионарного рецидивирования не увеличивается по сравнению с терморадиотерапией.

Отдаленные метастазы в группе терморадиохимиотерапии диагностированы в одном случае через 12 месяцев с момента установления диагноза плоскоклеточного рака анального, что составило 2,44%. С момента выявления метастазов больная прожила 3 месяца. В группе пациентов, получавших терморадиотерапию, частота отдаленного метастазирования после лечения составила 15,8%. Очевидно, что применение терморадиохимиотерапии способствует достоверному уменьшению частоты отдаленного метастазирования у больных плоскоклеточным раком анального канала по сравнению с терморадиотерапией.

Расчет выживаемости проводился с использованием метода Kaplan&Meier в программе Statistica 5,5. Оценка различия выживаемости проведена с использованием log-rank теста. Достоверными признаны различия при p<0,05. Срок наблюдения за больными в группе терморадиохимиотерапии составил от 3 до 121 месяца (медиана 37 месяцев).

Общая 5-летняя выживаемость после терморадиохимиотерапии составила 75,2±8,5%, после терморадиотерапии – 69±6,8% (р>0,05).

За время наблюдения из-за прогрессирования основного заболевания умерли 4 пациента получивших терморадиохимиотерапию. Интеркуррентные заболевания стали причиной смерти 3 больных: 2 умерли по причине острой сердечно-сосудистой недостаточности, 1 пациент умер из-за тромбоэмболии вследствие выраженного флеботромбоза вен нижних конечностей.

Отмечается тенденция к увеличению показателей скорректированной безрецидивной выживаемости в группе терморадиохимиотерапии по сравнению с терморадиотерапией (84,4% против 75,1%, р>0,05), однако различия в показателях выживаемости статистически недостоверны.

Подводя итог проведенной работе, следует отметить, что использование терморадиохимиотерапии по сравнению с терморадиотерапией у больных плоскоклеточным раком анального канала позволило: достоверно увеличить частоту полной регрессии опухоли после окончания I этапа с 20% до 44%; достоверно увеличить частоту проведения сфинктеросохраняющего лечения с 56% до 83%; достоверно уменьшить частоту отдаленного метастазирования с 15,8% до 2,44%.

Не отмечено статистически значимого различия в показателях выживаемости больных основной и контрольной групп, однако выявлена тенденция к улучшению показателей общей 5-летней выживаемости у больных, получавших терморадиохимиотерапию по сравнению с терморадиотерапией с 69,0% до 75,1%, а 5-летней скоррегированной безрецидивной выживаемости с 75,2% до 84,4%.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru