Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

 

При локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки в течение длительного времени выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки являлось единственно обоснованной операцией с позиций соблюдение принципов онкологического радикализма. Однако отдаленные результаты хирургического метода лечения рака данной локализации при выполнении казалось бы столь обширного оперативного вмешательства остаются малоутешительными.

Частота локорегионарных рецидивов рака колеблется от 20 до 40% оперированных больных (Б.А.Бердов с соавт.,1986 г.,В.И.Чисов с соавт.,1988 г.,В.И.Кныш с соавт.,1990 г.,,Барсуков Ю.А.с соавт, 2002г..), а безрецидивная выживаемость при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов не превышает 26,3%. Столь неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения рака данной локализации ряд авторов (В.Б.Александров 2001 г.,) связывают с анатомо-функциональными особенностями данного отдела прямой кишки ,а именно с невыраженностью фасциального жирового футляра ,тесной лимфо-гематогенной взаимосвязью с органами мочеполовой системы , что обуславливает высокую вероятность распространения и роста элементов опухоли по межфасциальным пространствам и щелям малого таза с переходом их на окружающие органы и ткани. Выполнение оперативного вмешательства в таких условиях несет высокий риск возникновение локорегионарных рецидивов и усиления процессов лимфо-гематогенной диссеминации, предопределяя тем самым сомнительный радикализм выполняемых оперативных вмешательств.

Подробно о раке кишки и его лечении на странице:
Лечение рака прямой кишки

В этих условиях особенно велика роль создания комбинированных и комплексных программ лечения, с использованием неоадъювантного воздействия на опухоль и зоны вероятного регионарного распространения опухолевых клеток с целью повышения абластичности оперативного вмешательства. Ранее (при лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки) были представлены радиобиологические данные по обоснованию программы предоперационной крупнофракционной гамма-терапии и приведена методика лечения.

Из 740 больных, включенных в программу проспективного рандомизированного исследования, 404 (54,6%) составили пациенты с локализацией рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Оценка эффективности комбинированного метода лечения позволила установить, что при одном хирургическом методе лечения рецидивы рака диагностированы у 18,9% больных, а при использовании предоперационного облучения у 11,3%, т.е. достоверно не уменьшились.

Не получено улучшения в результате этого и 5-летней безрецидивной выживаемости - 57,2% при хирургическом и 58,1% при комбинированном лечении. При оценки эффективности комбинированного метода лечения с учетом важнейшего прогностического фактора- степени местного распространения опухолевого процесса, также не получено достоверного снижения частоты локорегионарных рецидивов при запущенных стадиях заболевания -Т3 и Т2-3N1. Так, при опухолях, классифицируемых как Т3N0 рецидивы рака при комбинированном методе лечения выявлены у 10,8% больных, при хирургическом- 18,3% ,при Т2-3N1 – соответственно 21,4 % и 22,7%.Лишь при опухолях, локализующихся в пределах стенки кишки (Т2) предоперационная гамма-терапия достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов с 15,1% до 3,0%.

Таким образом представленные данные дают основание со всей очевидностью утверждать, что чем запущеннее опухолевый процесс , именно при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (к запущенным относятся стадии, классифицируемые как Т3N0М0 и Т2-3N1-2М0), тем менее значима роль предоперационной лучевой терапии в улучшении отдаленных результатов лечения.

Среди наиболее вероятных причин неэффективности комбинированного метода лечения при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является ,с одной стороны анатомо-физиологические особенности этого отдела прямой кишки (обуславливающие высокий риск возникновения локорегионарных рецидивов) , с другой стороны используемые суммарные дозы предоперационного облучения при такой степени запущенности опухолевого процесса обладают явно недостаточным канцероцидным воздействием, прежде всего на гипоксические опухолевые клетки, являющиеся наиболее радиорезистентными. Попытки увеличения дозы предоперационного облучения неминуемо приводит к возрастанию лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани и увеличению частоты гнойно-воспалительных осложнений и замедлению регенераторных процессов (В.И.Чисов с соавт..1998 г.,Б.А.Бердов с соавт.,1986 г.,М.А.Зыбина ,1980 г..,Канаев С.В.,Фролова З.В.,1984г.,З.В.Фролова ,1988 г.).

Поэтому на настоящем этапе дальнейшие успехи в развитии лучевой терапии, а следовательно и комбинированного метода лечения , связывают с разработкой селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей для расширения границ радиотерапевтического интервала. С этой целью в клинике в настоящее время широко изучаются возможности использования различных модификаторов тканевой чувствительности – облучение в условиях гипербарической оксигенации, гипоксии, применения различных протекторов (Б.М.Алиев, Гуськова А.К.,1975 г., М.А.Волкова с соавт.1976 г. ,С.Л.Дарьялова ,1979 г. ) .

Другой путь – это повышение радиочувствительности опухоли, на основе на основе селективного воздействия на наиболее радиорезистентный пул опухолевых клеток. Среди факторов ,селективно повышающих чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучению, следует прежде всего отнести применение локальной СВЧ-гипертермии, которая в последние года находит все более широкое применение при лечении опухолей различных локализаций (Б.А.Бердов с соавт.,1982 г., Г.В.Голдобенко с соавт.1987 г.,В.И.Кныш с соавт.1986 г.,А.А.Кочегаров с соавт.1981 г., Ю.С.Мардынский с соавт.,1988 г.,Г.Г.Матякин с соавт.1988 г.,О.Л.Михайлов ,А.И.Страшинин ,1981 г.,Н.Е.Савченко с соавт.,1987 г.,В.А.Черный с соавт.,1989 г.,А.Ф.Цыб,Б.А.Бердов ,1987 г.,291,443.) Однако только в последнее время эта методика получила достаточное научное обоснование.

Применение гипертермии основано на том, что из-за большого нагрева опухоли по сравнению с нормальными окружающими тканями ,обусловленного особенностями кровоснабжения в них, наблюдается повышенная термопоражаемость опухолевых клеток. Было установлено, что тепловое излучение непосредственно разрушает в первую очередь клетки, находящиеся в фазе синтеза ДНК (S) и в состоянии гипоксии, а также ингибирует синтез нуклеиновых кисло и белков, дестабилизирует мембраны лизосом и клеток.

Перегревание вызывает резко выраженное нарушение, вплоть до прекращения микроциркуляции, ведет к снижению рH , ухудшению оттока лактата и к снижению снабжения клеток кислородом и другими необходимыми метаболитами (Г.В.Голдобенко,1999 г.), а образующая зона деваскуляризации, а затем плотный рубец создают условия, препятствующие рецидиву и метастазированию опухолевых клеток.(Ф.В.Баллюзек с соавт..2001 г.).

Такого эффекта не позволяет достигнуть ни один из альтернативных гипертермии приемов. Однако несмотря на кажущуюся обоснованность данного метода в качестве адъюванта лучевой или лекарственной терапии в лечении злокачественных опухолей, лишь единичные публикации, посвящены применению локальной СВЧ-гипертермии в сочетании с предоперационным облучением при комбинированном лечения операбельных форм рака прямой кишки (Кулемин В.В.,1987 г.,Муратходжаев с соавт.,1987 г.,Пантюшенко Т.А. с соавт.,1984 г.,Бердов Б.А. с соавт.,2001 г.)

Все вышеизложенное, а также негативные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием одной предоперационной гамматерапии, послужило основанием для создания совместно с отделом лучевой терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина программы комбинированного лечения с включением локальной СВЧ-гипертермии в качестве неоадъювантного компонента лучевой терапии. 

Внутриполостная гипертермия проводилась в СВЧ и УВЧ режиме радиоволн на отечественных аппаратах Ялик ,Яхта-3,Яхта-4 с частотой электромагнитных колебаний 915 и 460 МГц . Для этого использовались специальные антены-излучатели, которые вводились в просвет кишки. Температура в опухоли поддерживали в опухоли на уровне 42,5-43 градуса в течение 60 минут. При выраженном опухолевом стенозе(просвет немее 1 см) ,больших размерах опухоли (более 10 см) применяли прогревание через крестец на аппаратах Экран-2, Ягель, Яхта-2,работающих в режиме радиоволн с частотой электромагнитных колебаний 40 МГц. Локальную СВЧ- гипертермию проводили, начиная с третьего сеанса предоперационной лучевой терапии в течение последующих трех дней. Оперативное вмешательство выполнялось в течение последующим трех дней. 

В отделении проктологии НИИ КО РОНЦ РАМН завершающий этап операции, а именно формирование первичного колоанального анастамоза осуществлялся после демукозации анального канала на силиконовой трубке. Прежде чем произвести демукозацию осуществляли максимальное сгибание конечностей пациента в тазобедренных суставах для лучшего доступа к анальному каналу.Затем производили промывание просвета анального канала раствором антисептика со стороны промежности.

Максимально разведя наружнее отверстие анального канала на уровне перианальной кожи и отступя в дистальном направлении 1-1,5 см от зубчатой линии накладывали обвивной шов. Шов затягивали на введенной в просвет прямой кишки силиконовой трубке, что при выполнении последующей демукозации продотвращало возможную миграцию опухолевых клеток по просвету кишки в дистальном направлении. Осуществляя тракцию трубки, рассекали слизистую прямой кишки в непосредственной близости от линии швов и начинали демукозацию анального канала.

При этом наружу отслаивали подкожную порцию наружнего сфинктера. Продвигаясь в проксимальном направлении по подслизистому слою, отсепаровывали латерально внутренний сфинктер до верхнего края (что соответствует верхнему краю анального канала) и на этом уровне острым путем входили в малый таз, обходя со всех сторон мобилизованную сверху прямую кишку с опухолью (рис.2). Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

Данный вариант операции выполняли при расположенопухоли в проксимальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки (5-6 см) ,при локализации новообразования в дистальной трети ( у 18 % больных) призводили резекцию верхней трети внутреннего сфинктера и единым блоком препарат удаляли со стороны брюшной полости. Подготовленный для “низведения” трансплантат (сигмовидная или поперечная ободочная кишка) подшивали к слизистой анального канала, формируя таким образом первичный колоанальный анастомоз. Пресакральное пространство дренировали через отдельный контраппертурныйразрез.

Таким образом предлагаемая операция при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет:

1. Убрать всю прямую кишку вместе с опухолью в единой фасциально-футлярной капсуле т.е. выполнить тотальную мезоректумэктомию.

2. Демукозация анального канала (субтотальная или ¾ длинны анального канала) дает возможность отступить от края опухоли до 2-3 см и тем самым повысить радикальность оперативного вмешательства.

3. Наложение обшивного шва на слизистую дистальной части анального канала и затягивание его на силиконовой трубке служит одной из мер профилактики возможной миграции раковых клеток по просвету кишки

4. Сохранить запирательный аппарат прямой кишки –наружний сфинктер и у большинства (у более 80 %) больных внутренний. 

Эффективность данной методики комбинированного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки оценена в аспекте проспективного рандомизированного исследования у 404 больных , из которых у 138 проведена локальная СВЧ-гипертермия. Данные о частоте локорегионарных рецидивов в зависимости от методов лечения и степени распространения опухолевого процесса представлена в таблице .

Таблица: Частота локорегионарных рецидивов в зависимости от метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Метод лечения

Общее количество

T2N0M0

T3N0M0

T2-3N1M0

Хирургическое лечение

18.9%

15.1%

18.3%

22,7%

ЛТ + операция

11.3%

3.0%

10.8%

21.4%

СВЧ + ЛТ + операция

4.4%

-----

6.3%

4.4%

 Полученные данные дают основание утверждать, что применение локальной СВЧ- гипертермии является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии, достоверно (более чем в 4 раза) снижая на всю группу частоту локорегионарных рецидивов, по сравнению с одним хирургическим методом лечения. Причем данная закономерность прослеживается при лечении местнораспространенного (операбельного) опухолевого поражения прямой кишки и особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов , где частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз.(22,7% при хирургическом и 4,4% при неоадьювантном термолучевом лечении) Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении с термолучевым компонентом у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, по сравнению с лучевым и одним хирургическим методом лечения (диаграмма)

Таким образом, показана принципиальная возможность повышения эффективности лучевого компонента комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием радиомодификатора тканей чувствительности - локальной СВЧ-гипертермии. Причем более выраженный терапевтический эффект от применения неоадъювантного термолучевого компонента комбинированного лечения получен при местнораспространенных формах (Т3N0, Т2-3N1) рака прямой кишки, что позволяет рекомендовать данный метода лечения в онкопроктологическую практику для повышения эффективности комбинированного лечения.

Cовременная стратегия выбора метода лечения больных раком прямой кишки. (алгоритм выбора метода лечения)

Основываясь на результатах лечения более 900 больных раком прямой кишки , можно сформулировать следующие показания к выбору оптимального метода лечения с учетом основных прогностических факторов (локализации и степени местного распространения опухолевого процесса)

Рак ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки – при локализованном опухолевом процессе (размеры опухоли не более 5 см.), и отсутствии данных за метастатическое поражения регионарных лимфатических узлов хирургический метод является методом выбора и оперативное вмешательство выполняется в объеме чрезбрюшной резекции.

-при размерах опухолевого процесса более 5 см. и подозрении на метастатическое поражением регионарных лимфатических узлов – показано комбинированное лечение с неоадьювантной лучевой терапией. -

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки – методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки – при любой степени местного распространения опухолевого процесса показано применения предоперационной термолучевой терапии в плане комбинированного лечения. Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применения и выполняться лишь при осложненном опухолевом процессе.

 

Дополнительная информация:

1. Научные исследование и публикации по заболеваемости раком кишки.

2. Патологическая анатомия опухолей ободочной и прямой кишки

3. Классификация рака прямой кишки

4. Клиника и диагностика рака прямой кишки

5. Диагностика рака прямой кишки

6. Клинические группы заболевания рака прямой кишки

7. Выбор метода лечения рака прямой кишки

8. Рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки

9. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

10. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru