Выбор метода лечения больных раком кишки

Результаты проспективного рандомизированного исследования

Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Ткачев С.И., Николаев А.В., Ахметов М. Ш., Тамразов Р.И., Хожаев А.А., Оскирко Д.А., Малихов А.Г., Власов О.А. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

В хирургии колоректального рака достигнуто значительное снижение послеоперационных осложнений и летальности, но отдаленные результаты практически не изменились. Это определяет необходимость повышения радикальности лечения путем предотвращения рецидивов и метастазов. Значительная частота местных (локорегионарных) рецидивов (в первые 2-3 года после операции) имеет лимфогематогенное распространение, с преобладанием лимфогенного пути. Поэтому меры по профилактике рецидивов предполагают комбинированное лечение с неоадьювантным воздействием на опухоль с целью максимального подавления наиболее агрессивных опухолевых клеток и воздействие на микрометастазы в зонах вероятного распространения опухолевых клеток (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки, периневральные пространства). Применение лекарственной терапии ограничено из-за ее токсичности. Использование лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы малоперспективно ввиду низкой радиочувствительности опухолей. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными разовыми дозами, применена методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения: разовая доза 5 Гр, в течение 5 дней до СОД= 25 Гр. Для повышения эффективности лучевого воздействия на опухоль применяется локальная СВЧ-гипертермия. С 1978 года в РОНЦ проводится проспективное рандомизированное исследование для выбора оптимального метода лечения рака ампулярного отдела прямой кишки.

Анализированы результаты лечения 740 больных. У 353 выполнено только хирургическое (контрольная группа), а у 387 – комбинированное лечение с применением лучевой терапии. У 164 из них, при нижнеампулярном раке, лучевое лечение проведено в условиях локальной СВЧ-гипертермии. Характеристика анализируемых групп не выявила достоверных различий по основным факторам прогноза (состояние больных, распространенность опухолей, радикальность хирургических вмешательств).

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения (p=0,00025, log-rank test) показал, что 5-и-10-летняя безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки достоверно выше при комбинированном методе лечения во всех стадиях опухолевого процесса (Диаграмма). При комбинированном лечении у пациентов с I стадией (Т2N0M0) 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 87.3%, при хирургическом – 72.8% (р=0004). У больных со II стадией (Т3N0M0) – 71.3% и 59.2% соответственно (р=0,011), с III стадией (Т2-3N1M0) – 49.4% и 37.5% (р=0,019).

Улучшение безрецидивной выживаемости у больных, подвергшихся комбинированному лечению, достигается за счет уменьшения частоты локорегионарных рецидивов. Так, рецидивы диагностированы у 63 из 348(18,1%) (5 умерло в послеоперационном периоде) после хирургического лечения и у 26 из 380(6,8%) больных (7 умерло в послеоперационном периоде) после комбинированного лечения. То есть, частота рецидивов уменьшилась более чем в 2 раза (X²=21,5, p<0.05).

Рецидивы диагностированы: при I стадии у 1 из 82 (1.2%) после комбинированного и у 8 из 87 после хирургического лечения (9,2%,р=0,02); при II стадии у 15/192(7.8%) и 26/167(15.6%), р=0,02. При III стадии – комбинированный метод, сравнительно с хирургическим, позволил снизить частоту рецидивов с 29.3 до 8.9% (соответственно 29/99 и 10/113 больных, р=0,0001).

Оценка эффективности лечения с учетом локализации опухоли в прямой кишке позволила установить, что наибольший процент рецидивов был диагностирован при нижнеампулярной локализации, где частота локорегионарных рецидивов при I стадии (T2N0M0) составила 15,1% в контрольной группе, и 3% в группе предоперационной лучевой терапии (р=0,01). Применение предоперационной термолучевой терапии у больных с данной стадией опухолевого процесса не привело к возникновению локорегионарного рецидива ни у одного из 29 пролеченных больных. В случаях применения комбинированного лечения с предоперационным облучением и II стадией заболевания (T3N0M0) частота локорегионарных рецидивов не отличается от таковой по сравнению с хирургическим методом (18,3% и 10,8%, р=0,3), но она достоверно ниже – 6,3% (р=0,03) при использовании термолучевой терапией в предоперационном периоде. У пациентов III стадией (T2-3N1M0) достоверных различий частоты локорегионарных рецидивов в группах хирургического лечения и предоперационной лучевой терапии не выявлено – 22,7% и 21,4% (р=0,9). Достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов (до 4,4%, р=0,009) достигнуто лишь при использовании предоперационного термолучевого компонента комбинированного лечения.

Таким образом, применение локальной СВЧ- гипертермии (предоперационной термолучевой терапии) является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии и достоверно (более чем в 4 раза!) уменьшает частоту локорегионарных рецидивов у больных с нижнеампулярной локализацией опухолей (с 18,9 до 4,4%; р=0,009). Причем, данная закономерность прослеживается и при лечении больных местнораспространенным (операбельным) опухолевом поражении прямой кишки и, особенно, с метастазами в регионарные лимфатические узлы - частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз (с 22,7 до 4,4%, р=0,007). Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной скорректированной выживаемости у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов при комбинированном лечении с термолучевым компонентом (63,8%) по сравнению с хирургическим методом (48,2%; р=0,044; log-rank test). Возможность повысить эффективность хирургического метода лечения рака прямой кишки, дополняя его предоперационным крупнофракционным облучением, дает основание считать комбинированный метод лечения методом выбора. Улучшить отдаленные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки реально использованием радиомодификатора – локальтной СВЧ-гипертермии. При этом более выраженный терапевтический эффект от применения неоадъювантной термолучевой терапии наблюдается при местнораспространенных (операбельных) формах рака прямой кишки (Т3N0, Т2-3N1).