Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки.

 

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу под тазовой брюшиной. В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля , создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики.

Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительное лигирование верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная средних прямокишечных сосудов ,проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа “no touch operation” т.е. использования техники “несоприкосновения” с опухолью во время операции. Особенно это относится к опухолям Ш-ей стадии процесса (частота таких опухолей доходит до 80 %), когда опухоль выходит за пределы стенки кишки с инвазией параректальной клетчатки и при ее мобилизации возникает необходимость осуществлять постоянный мануальный интароперационный контроль ,с целью оценки взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, костными структурами и крупными артерио-венозными сосудами.

Возможно ли изличить рак?
- Узнай об этом на странице:Лечение рака прямой кишки

Кроме того , такие особенности местного распространения рака среднеампулярного отдела прямой кишки, как тесная лимфогематогенная взаимосвязь с органами мочеполовой системы, обуславливающая высокую степень распространения опухолевых клеток на смежные органы и увеличивающая высокую вероятность возникновения локорегионарных рецидивов рака. В этих условиях выполнение самого оперативного вмешательства может способствовать усилению интраоперационной и лимфогематогенной диссеминации опухолевых клеток в окружающие органы и ткани., предопределяя тем самым сомнительный радикализм выполняемых оперативных вмешательств. Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств.

Пожалуй ни при какой другой локализации рака в прямой кишке не предложено столь разнообразного количества органосохраняющих операций как при раке среднеампулярного отдела . Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются - чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля, и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Столь широкий спектр различных оперативных вмешательств свидетельствует о том, что среди авторов нет единого мнения в определении показаний к каждой из предлагаемых операций.

Так одни авторы (В.Б.Александров ,2001г.,И.М.Иноятов с соавт,1989 г., В.И.Кныш, В,Ф,Царюк ,1985 г., В.П.Петров с соавт.2000 г.) отдают предпочтение чрезбрюшной (передней) резекции прямой кишки, как более функционально выгодной ,особенно при внедрении сшивающих аппаратов, другие рекомендуют шире использовать брюшно-анальную резекцию и ее различные модификации (Г.В.Бондарь с соавт.,1988 г.,Т.С.Одарюк,1981 г., В.И.Парахоняк с соавт.,1984 г.,В.Д.Федоров с соавт.,1987 г.,Ю.И.Яковец ,1989 г.) Третьи авторы считают, что при осложненном опухолевом процессе (перифокальном воспалении, частичной толстокишечной непроходимости) показано выполнение брюшно-анальной резекции или выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (И.М.Иноятов с соавт.,1989 г.).Приводимые всеми этими авторами отдаленные результаты лечения различных видов сфинктеросохраняющих операций подтверждают тот факт ,что как чрезбрюшная, так и брюшно-анальная резекция (или ее модификации) являются достаточно радикальными оперативными вмешательствами и по отдаленным результатам не уступают брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Вопрос состоит в определении четких показаний к различным видам сфинктеросохраняющих операций с учетом степени местного распространения опухолевого процесса, уровня локализации и характера роста опухоли , общего функционального состояния пациента и т.д. Первостепенное значение в этом контексте отводится удалению адекватного по объему пораженного сегмента прямой кишки с онкологически обоснованным пересечением кишки в дистальном направлении. Последнее обстоятельство , а именно определение допустимого уровня пересечения кишки в дистальном направлении долгое время являлось предметом дискуссии и препятствовало широкому применению сфинктеросохраняющих операций, а именно чрезбрюшной (передней) резекции прямой кишки в клиническую практику. Последнее обстоятельство основывалось на проведенных еще в 50-60 годах исследованиях Conell I.T., Rottino A .(1949 г.) ,С.А.Холдина (1962 г.) ,в которых утверждалось,что распространение опухолевых клеток по длиннику кишки происходит на расстоянии до 7-10 см от видимого края опухоли. Однако эти данные не были подтверждены другими исследователями.

Так по мнению Блиновой Г.А. (1956),Протченко Н.В.(1976 г.),Федоров В.Д. с соавт.(1987 г.),Яковец Ю.И.(1989 г.),.Hermanek et all (1981 ),Miles W.E (1944) , Williams N .S.(1989 ),Zirngibl H. e t all (1989) в дистальном направлении опухолевые клетки распространяются не более, чем на 2-3 см.,причем определяющим моментом в данном случае является характер роста опухоли : при экзофитных опухолях внутристеночное распространение не распространяется ,как правило, дальше визуальной границы опухоли,а при блюдцеобразных обычно не превышает 1 см. Все вышеизложенное позволяет считать необоснованным требование отступать от видимого края опухоли 6 и более см. в дистальном направлении , и считать онкологически обоснованным выполнение любого из видов сфинктеросохраняющих операций при локализации опухоли выше 7 см от переходной складки.

Долгое врем не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения.В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (Александров В.Б.,1977 г.,Правосудов И.В.,1981 г.,Федоров В.Д. с соавт.,1987 г.,.Gotlberg, Krozek H.1985 .,Man G. 1972 ..Zangl A.1978 г.) Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку , а ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям.

Так, по мнению Ю.А.Шелыгина (1989 г.),обобщившего опыт работы Института проктологии по лечению местнораспространенных форм рака прямой кишки, основным критерием в выборе характера оперативного вмешательства должен быть уровень расположения опухоли, поскольку брюшно-анальная резекция предполагает удаление любого вовлеченного в опухолевый процесс органа, а также всех лимфатических коллекторов, поражение которых возможно при данной локализации новообразования.

Следовательно, по его мнению, при расположении нижнего края опухоли на расстоянии 7 см., онкологически обосновано выполнение сфинктеросохраняющих операций, даже при распространении опухоли на смежные органы. Противопоказанием к такого рода вмешательствам, служат осложненные формы рака прямой кишки( перифокальное воспаление, параректальные свищи) ,а также если новообразование имеет соединительнотканную природу. Такой подход позволил ,по мнению Ю.А.Шелыгина (1989 г.) увеличить процент удельный вес комбинированных и расширенных сфинктеросохраняющих операций с 44.7% до 53.8%. ,не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения ,по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.

Действительно, какие преимущества в плане онкологического радикализма имеет выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по сравнению с брюшно-анальной резекцией ? Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке.

Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2-3 см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток. Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению ,так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований – это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2-3 см ниже дистальной границы опухоли._

Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции , особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий. В этом аспекте чрезбрюшная резекция и брюшно-анальная резекция по радикальности могут быть сопоставимы между собой , при условии удаления лимфатических коллекторов по ходу средних кишечных артерий.

В случаях же , когда при выполнении чрезбрюшной резекции прямой кишки боковые связки не мобилизируются ( т.е. когда не выполняется тотальная мезоректумэктомия) ,объем лимфаденэктомии менее адекватен, по сравнению с брюшно-анальной резекцией. С этих позиций ,особенно при метастатическом поражении или при подозрении на их поражение адекватный объем оперативного вмешательства подразумевает выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки и менее предпочтительнее выполнение чрезбрюшной резекции.

Исходя из вышеизложенного, а также основываясь на опыте лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки, накопленного в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина, можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям -

чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при локализаванных формах ( Т2) рака прямой кишки при расположении опухолевого процесса не менее 9-10 см. от переходной складки, при отсутствии метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата, особенно по ходу верхних и средних геморроидальных сосудов.

при инвазии параректальной клетчатки ,метастатическом поражении (или при подозрении на их поражение) регионарного лимфатического аппарата ,а также при локализации опухолевого процесса выше 6 см от переходной складки, прорастании в соседние органы показано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки.

при осложненном опухолевом процессе (частичная кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, параректальные свищи) ,у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдать выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Соблюдение дифференцированного подхода в определении показаний к выбору объема оперативного вмешательства при раке среднеампулярного отдела прямой кишки позволило выполнить в ОНЦ им.Н.Н.Блохина у 71.8% больных сфинктеросохраняющие операции без ущерба онкологического радикализма. Так частота локорегионарных рецидивов при выполнении сфинктеросохраняющих операций не увеличилась, составляя 18.3%, при брюшно-промежностной экстирпации 20.4% при одинаковых показателях 5-летней безрецидивной выживаемости (41.2% при сфинктеросохраняющих операциях и 36.7% при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки)

Вместе с тем полученные данные дают основание полагать, что несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой и причины их возникновения в подавляющем большинстве носят объективный характер. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении ,частности , рака дистальных отделов прямой кишки , достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим , дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

В основу создания такой программы ,по нашему мнению, должен быть заложен патогенетический принцип возникновения рецидивов рака с объективной оценкой механизмов их реализации. В этом контексте, если рассматривать локорегионарные рецидивы по механизму их возникновения, то они (за исключением имплантационных и rest-рецидивов) имеют ,как правило, лимфогематогенное распространение с преобладанием лимфогенного пути (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки и т.д.). Поэтому , при таком механизме возникновения рецидивов ,меры по их профилактики , при использовании одного хирургического метода будут явно недостаточны и неадекватны ,особенно, когда опухоль прорастает кишечную стенку с врастанием в параректальную клетчатку ,что наблюдается более чем у 70% больных.

Все вышеизложенное предопределяет создание программы комбинированного лечения с неоадъювантным воздействием на опухоль и зоны вероятного регионарного распространения с целью максимального подавления или гибели наиболее агрессивных опухолевых клеток и уменьшения процессов интраоперационный и лимфогематогенной диссеминации. Применение лекарственной терапии в качестве неоадьювантнного конпонента комбинированного лечения ,нам представляется мало перспективным в силу ее токсичности и низкой чувствительности аденогенного рака прямой кишки. Использование лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы ( по 2 Гр) в силу относительно низкой радиочувствительности аденокарциномы прямой кишки, выраженной способности к репарации опухолевых клеток после сублетальных лучевых повреждений, длительности проведения лучевой терапии (2-3 недели) и высокой вероятностью развития постлучевых повреждений не имеет большой перспективы.

Все это требует нестандартных подходов к созданию программы комбинированного метода лечения с включением неоадъювантной лучевой терапией. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль крупными фракциями в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина в течение более 20- и лет в аспекте проспективного рандомизированного исследования изучается эффективность методики крупнофракционного предоперационного облучения в суммарной очаговой дозе 25 Гр. при ежедневном фракционировании разовыми дозами 5 Гр.

В программу по оценки эффективности комбинированного метода лечения рака прямой кишки в РОНЦ им.Н.Н.Блохина включено более 740 больных, из которых у 350 проведено крупнофракционное предоперационное облучение. Оценка эффективности комбинированного метода лечения позволило достоверно снизить частоту локорегионарных рецидивов на всю группу с 22.1 % до 10.1% и повысить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость на 15.1%. Важно подчеркнуть, что такое улучшение результатов лечения получено именно у больных при локализации опухолевого процесс в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки Так при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки , с учетом степени местного распространения опухолевого процесса, достоверное снижение рецидивов колоректального рака при комбинированном методе лечения получено как при прорастании всех слоев стенки кишки (Т3), так и при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов (Т1-2N1) ( диаграмма ) 

 

Частота рецидивов рака прямой кишки в зависимости от стадии и метода лечения 

Особенно важно отметить, что при выполнении сфинктеросохраняющих операцией в условиях комбинированного метода лечения выявлено достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов до 3.0% , по сравнению с 26.7% при одном хирургическом методе лечения ,т.е уменьшилась более чем в 9 раз. Причем снижения частоты рецидивов рака после комбинированного метода лечения отмечено как после выполнения чрезбрюшной резекции ( 2.4 %),так и после брюшно-анальной резекции прямой кишки (4.0 %).

Столь значимое снижение частоты локорегионарных рецидивов после комбинированного метода лечения позволило повысить пятилетнюю безрецидивную выживаемость на 25.5%, по сравнению с одним хирургическим методом лечения (диаграмма )

 Причем наибольший эффект от применения комбинированного метода лечения получен при запущенных стадиях опухолевого процесса (диаграмма )

Диаграмма № Пятилетняя безрецидивная выживаемость при хирургическом и комбинированном методах лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса.

Таким образом, результаты проведенного проспективного рандомизированного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации , в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса ,когда невозможно подведение предоперационной лучевой терапии.

 

Дополнительная информация:

1. Научные исследование и публикации по заболеваемости раком кишки.

2. Патологическая анатомия опухолей ободочной и прямой кишки

3. Классификация рака прямой кишки

4. Клиника и диагностика рака прямой кишки

5. Диагностика рака прямой кишки

6. Клинические группы заболевания рака прямой кишки

7. Выбор метода лечения рака прямой кишки

8. Рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки

9. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

10. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru