Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Злокачественные опухоли анального канала

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Доктор мед. наук Ю.М.Тимофеев

Анальный канал является концевым отделом толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Согласно современной Международной анатомической номенклатуре, к прямой кишке ("rectum") относится лишь ее тазовая часть; промежностная часть выделяется отдельно как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной, или анальный, канал ("canalis analis"). Выделение анального канала как самостоятельного отдела пищеварительного тракта обусловлено его особым эмбрио- и гистогенезом, особенностями анатомического строения, его специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция, то есть удержание, каловых масс и газов.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, зависит от пола, возраста, веса и роста пациентов и составляет, в среднем, 3-4 см.

На рис.1 схематически представлено строение анальной зоны, куда входят следующие отделы: анатомический анальный канал, анальная переходная зона, хирургический анальный канал, перианальная область.

Несмотря на незначительные размеры анального канала, злокачественные опухоли, возникающие в нем, имеют самое разнообразное гистологическое строение. Это объясняется прежде всего сложным эмбрио- и гистогенезом рассматриваемой зоны.

Злокачественные опухоли анального канала - сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1-6% всех злокачественных опухолей прямой кишки.

В Российском онкологическом научном центре РАМН за 50-летний срок работы накоплен опыт лечения более 400 больных злокачественными опухолями анального канала; в настоящем разделе проанализированы данные клинического обследования и лечения 381 больного злокачественными опухолями анального канала.

По материалам РОНЦ РАМН, злокачественные опухоли анального канала составляют 11,0% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Соотношение различных гистологических типов злокачественных опухолей анального канала представлено на рис.2.

Самая частая и наиболее типичная опухоль в анальном канале - это плоскоклеточный рак, он составляет 47,2% (то есть почти половину) всех опухолей анального канала. Наиболее часто плоскоклеточный рак анального канала встречается у женщин - в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Причиной такого преобладания являются хронические заболевания анальной зоны у женщин, возможно - особенности половой жизни (по теории Austin), инфицирование вирусом папилломы человека (HPV).

Плоскоклеточный рак анального канала имеет яркую симптоматику, в наших наблюдениях не было больных с бессимптомным течением заболевания. Самый частый и самый ранний симптом плоскоклеточного рака анального канала - примесь алой крови в кале, он отмечен у 92,5% больных. Наличие алой крови в кале - симптом часто встречающийся при таком распространенном заболевании, как геморрой; это дезориентировало и пациентов, и врачей. Реже наблюдались другие патологические выделения из заднего прохода: слизь, гной, серозно-геморрагические.

Другой частый симптом при плоскоклеточном раке анального канала - боли в заднем проходе, он отмечен у 84,3% больных. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно усиливались, приобретали постоянный характер, становились настолько интенсивными, что 26,4% больных были вынуждены принимать анальгетики и наркотики.

Реже наблюдались такие симптомы, как запоры, тенезмы, ощущение "инородного тела" в заднем проходе. Очень редко отмечались жалобы на анальный зуд, дизурические расстройства, выделение кала и газов из влагалища, выделение гноя из параректальных свищей.

Повышение температуры тела отмечено у 17% больных, от субфебрильной до умеренной и высокой лихорадки; это наблюдалось при распаде опухоли, выраженном перифокальном воспалении вокруг нее. Общая реакция организма в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости была отмечена у 32,7% больных.

Из макроскопических форм роста наиболее часто преобладали блюдцеобразная и язвенно-инфильтративная (в 74,8%), реже - полиповидная и диффузно-инфильтративная.

Размеры опухоли колебались от 0,5 до 15 см, у трети больных были более 5 см в диаметре. Наиболее часто плоскоклеточный рак исходил из области зубчатой линии. Следует подчеркнуть, что у 32,1% больных нижний край опухоли определялся визуально, при обычном осмотре анальной зоны.

Несмотря на яркую клиническую симптоматику, простоту и доступность диагностики, у значительной части больных были допущены грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз был поставлен у 31,4% (!) больных при первичном обращении к врачу. Наиболее частый ошибочный диагноз - геморрой, другие ошибочные диагнозы: парапроктит, анальная трещина, паховая и бедренная грыжа, полип, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы и др. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследовались и лечились у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У 6,3% больных по поводу ошибочных диагнозов были произведены неадекватные операции: геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита и бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия.

Основными причинами диагностических ошибок были следующие: невнимательный опрос больных, отсутствие пальцевого исследования прямой кишки, отсутствие онкологической настороженности.

Одной из причин запущенности явилось несвоевременное обращение больных к врачу. Лишь 28,9% больных обратились к врачу в приемлемые сроки - в первый месяц после появления первых симптомов заболевания. 39% больных обратились к врачу через полгода, 6,3% - через один год после появления первых симптомов. И это несмотря на то, что большая часть больных были жителями Москвы и Московской области. Поздняя обращаемость обычно объяcнялаcь длительным самолечением по поводу "геморроя", а также чувством "ложной стыдливости". Еще большим было время от появления первых симптомов до начала специфического лечения. Лишь 39,0% больных начали получать специфическое лечение в первый месяц после первого обращения к врачу. У остальных больных этот интервал был гораздо большим, причем у 11,9% больных - более полугода. Это происходило из-за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок.

Все это приводило к тому, что среди больных плоскоклеточным раком анального канала преобладали больные с запущенными, распространенными стадиями заболевания. Самую большую группу составляли больные с IVa стадией, то есть с местнораспространенным процессом. Поражение соседних органов и структур было выявлено у 44,0% больных. Особенно часто опухоль прорастала в заднюю стенку влагалища - у 33,3% всех больных, причем у 5% - с образованием ректо-вагинального свища. Таким образом, плоскоклеточный рак анального канала обладает выраженными местнодеструирующими свойствами, склонностью прорастать в смежные органы и ткани. Отсюда вытекает одна из самых важных проблем в лечении плоскоклеточного рака анального канала - лечение местнораспространенных форм и профилактика местных рецидивов.

Плоскоклеточный рак анального канала часто метастазирует в лимфатические узлы. Поражение лимфоузлов отмечено у 34,6% больных. Чаще всего поражаются паховые (23,9%) и параректальные (13,2%) лимфоузлы. Отдаленные метастазы диагностированы у 15,7% больных, наиболее часто плоскоклеточный рак анального канал метастазирует в печень (13,2%) и в легкие (2,5%).

При лечении плоскоклеточного рака анального канала традиционно применяют два различных метода: лучевой и хирургический. В Онкоцентре отдали дань и чисто хирургическому, и чисто лучевому методу. Нами были подобраны и сопоставлены две практически одинаковые группы: 42 больных, которым проводили чисто лучевое лечение, и 45 больных, которым произведена только брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. 5-летняя выживаемость составила: после чисто лучевого лечения - 6,9%, после экстирпации прямой кишки - 39,4%; частота рецидивов в первой группе - 85,7%, во второй - 62,2%; разница статистически достоверна.

Таким образом, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, по нашим данным, является более радикальным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала и дает большие шансы на излечение, чем лучевой метод. Тем не менее, следует указать на недостатки хирургического метода: это калечащий характер операции и высокая частота рецидивов. Очевидно, улучшение отдаленных результатов лечения плоскоклеточного рака анального канала следует искать на пути комбинации лучевого и хирургического методов, а также применения модификаторов ионизирующего воздействия.

Следует подчеркнуть, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при анальном раке имеет некоторые технические особенности. Учитывая высокую агрессивность плоскоклеточного рака анального канала, склонность к местнодеструирующему росту и частому рецидивированию, экстирпация прямой кишки при анальном раке должна выполняться с более широким иссечением тканей промежности, леваторов, скрупулезным выполнением принципов так называемого "горизонтального радикализма".

С 1983 года в Онкологическом центре разработан и внедрен в практику метод комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала с использованием радиомодификаторов. В качестве радиомодификатора использовалась локальная СВЧ-гипертермия (аппараты "Плот", "Ялик", "Яхта" и др.) с достижением температуры опухоли 42,5-43 градуса Цельсия. Использовалась ротационная дистанционная гамма-терапия или статическое облучения с 3-4 полей. Паховые лимфоузлы облучались по стандартной методике.

Больным проводилось лучевое лечение по расщепленному курсу, с так называемым "поэтапным планированием лучевого лечения". На первом этапе проводился курс терморадиотерапии. Разовая очаговая доза - 4 Гр, суммарная - 32 Гр. Ритм облучения - 2 раза в неделю. Через три часа после облучения в течение одного часа проводится сеанс внутриполостной СВЧ-гипертермии. После 2-недельного перерыва производится клинико-морфологическая оценка эффективности лучевого воздействия с биопсией остатков опухоли. В случае обнаружения жизнеспособных опухолевых клеток в биоптате, больному производилась экстирпация прямой кишки. В случае отсутствия их - продолжается лучевое лечение: разовая очаговая доза - 2 Гр, до суммарной очаговой дозы за два этапа 60-70 Гр без использования радиомодификаторов.

Согласно указанной схеме получили лечение 45 больных плоскоклеточным раком анальной зоны. У 24,6% из них проведено органосохраняющее лечение, то есть без экстирпации прямой кишки. 5-летняя выживаемость составила 75,1%. Рецидивы наступили у 15,8% больных, то есть в 3,9 раза меньше, чем после экстирпации, и в 5,4 раза меньше, чем после чисто лучевого лечения, разница статистически достоверна.

С 1991 года в Онкоцентре применяется еще более эффективная и еще более щадящая схема химио-лучевого лечения плоскоклеточного рака анального канала с применением локальной СВЧ-гипертермии и антиоксидантов. Она включает в себя 4 компонента:

1.Лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия проводится с разовой очаговой дозы 1,2 Гр, 2 раза в день с интервалом 4-6 часов. Облучение проводится на первом этапе с 4 статических полей (2 - подвздошно-паховых и 2 - ягодичных). В зону облучения включается первичная опухоль, паховые лимфоузлы, параректальные лимфоузлы. Суммарная очаговая доза на первом этапе составляет 45,6 Гр. Со второй недели облучения подключается локальная СВЧ-гипертермия - 2 раза в неделю. В эти дни суточная доза 2,4 Гр подводится без дробления по схеме: локальная гипертермия - 3 часа перерыв - облучение. При эффекте более 75%, на втором этапе больные, в зависимости от локализации первичной опухоли, подвергаются внутриполостной гамма-терапии или облучению электронным пучком разовой очаговой дозой 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы за два этапа - 60-70 Гр.

2.Локальная гипертермия проводится на аппарате "Яхта-3" и "Яхта-4" при помощи внутриполостной антенны излучателя с частотой электромагнитных колебаний соответственно 915 МГц и 430 МГц. Время перегревания опухоли - 60 мин, температура в опухоли 42,5-43 градуса Цельсия.

3.Химиотерапия.

а) Цисплатин по 20 мг/кв.м (но не более 30-40 мг) внутривенно капельно, на фоне водной нагрузки, после облучения 2 раза в неделю (1, 3 день недели), всего 8 сеансов.

б) Блеомицин по 15 мг внутримышечно, 2 раза в неделю (2, 4 день недели), всего 8 инъекций.

4.Антиоксиданты.

а) Ретинола ацетат (вит.А), 1 капсула (5000 МЕ), 2 раза в день, внутрь.

б) Альфа-токоферол (вит.Е), 2 капсулы (1 капсула - 0,5 г 20% р-ра), 4 раза в день, внутрь.

в) Трентал, 2 таблетки (1 табл. 0,4 г), 3 раза в день, внутрь.

г) Аскорбиновая кислота (вит.С), 1,0 г, 2 раза в день, внутрь.

д) Цитохром, 10 мл, 2 раза в день, внутримышечно.

Антиоксиданты назначаются в течение 5 недель, начиная за одну неделю до начала химио-лучевого лечения, с целью накопления их в тканях организма.

После проведенного лечения делается перерыв на две недели, с последующей клинико-морфологической оценкой эффекта проведенного лечения. В случае полной резорбции опухоли или хотя бы не менее 75% - продолжение лучевой терапии без модификаторов и химиотерапии до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр за два этапа. При отсутствии выраженного эффекта (резорбция опухоли менее 75%) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Согласно указанной схеме было пролечено 32 больных плоскоклеточным раком анального канала. У 20 из них (62,5%) наблюдалась полная резорбция опухоли, 5-летняя выживаемость составила 71,4%.

Таким образом, в настоящее время самой эффективной и самой перспективной представляется указанная схема терморадиохимиотерапии плоскоклеточного рака анального канала. Она достаточно хорошо переносится больными, не дает сильных осложнений, позволяет у значительной части больных провести органосохраняющее лечение, то есть сохранить анальный сфинктер и естественный пассаж каловых масс.

Меланомы анального канала. Меланомы составляют 17,8% всех злокачественных опухолей анального канала и 1,4% всех меланом вообще.

Клиника и диагностика меланом анального канала аналогична плоскоклеточному раку этой зоны. Из диагностических процедур следует остановится на биопсии. Общеизвестно, что биопсия меланом строго противопоказана. Однако практически всем больным, поступившим на лечение в Онкологический центр, на догоспитальном этапе производилась биопсия опухоли. Меланомы анального канала, как правило, розового цвета, визуально не пигментированы, не черного цвета, как на коже. Биопсия, несомненно, способствовала генерализации опухолевого процесса, ухудшала отдаленные результаты лечения. При малейшем подозрении на меланому анального канала должен использоваться другой метод - менее травматичный, но диагностически не менее информативный. Это цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности опухоли.

Местнораспространенные формы при меланоме анального канала встречаются гораздо реже, чем при плоскоклеточном раке (IVа стадия - у 4,4% больных), для нее более характерна ранняя генерализация опухолевого процесса, отдаленное метастазирование. Местное рецидивироание после адекватного местного иссечения небольших меланом I-II a стадии наблюдается редко. Это позволяет при небольших экзофитных меланомах анального канала, особенно на ножках, без инфильтрации подлежащих тканей, применять сфинктеросохраняющий метод лечения - криодеструкцию опухоли. Криодеструкция производилась различными аппаратами, лучший из них - "Криоэлектроника-4", дающий самую низкую температуру активного наконечника до минус 180-196 градусов Цельсия. Криодеструкция произведена у 30 больных, при размерах меланомы менее 3 см применение криодеструкции явилось адекватным, радикальным методом лечения, рецидива у этих больных не было.

Отдаленные результаты лечения при меланомах анального канала плохие. Патриарх отечественной онкопроктологии С.А Холдин считал, что никто из этих больных не переживает 5-летний срок. По нашим данным, суммарная 5-летняя выживаемость составила 17,0%. Эти данные заставляют усомниться в фатальной обреченности больных меланомой анального канала.

Аденогенные раки анального канала. Они составляют 24,7% всех злокачественных опухолей анального канала. Особенностью гистологического строения аденогенных раков анального канала является преобладание слизеобразующих форм: слизистые аденокарциномы - 25,5%, перстневидноклеточный рак - 23,4%.

Откуда возникают аденокарциномы в анальном канале, который, как известно, покрыт многослойным плоским эпителием? Происхождение их следующее: из анальных и околоанальных желез, из анальных свищей и, в основном, из дистопированного цилиндроклеточного эпителия анальной переходной зоны.

Прогноз при аденокарциномах анального канала плохой, отдаленные результаты лечения гораздо хуже, чем при аденокарциномах ампулы прямой кишки. Общая 5-летняя выживаемость составляет 18,0%. Улучшение отдаленных результатов наблюдается при применении комбинированных методов лечения: предоперационная лучевая терапия с локальной СВЧ-гипертермией, по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в суммарной очаговой дозе 25 Гр с последующей экстирпацией прямой кишки. Применение радиомодификаторов (локальной СВЧ-гипертермии, метронидазола) позволяет добиться разительных эффектов при такой радиорезистентной опухоли, как аденокарцинома анального канала.

Неэпителиальные злокачественные опухоли анального канала. Они составляют 7,6% всех злокачественных опухолей анальной зоны и имеют строение лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, злокачественной шванномы и др. Все эти опухоли крайне резистентны к лучевому и химиотерапевтическому воздействию. Единственным радикальным методом лечения является хирургический - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Местное иссечение при размерах опухоли более 2 см, даже при кажущейся их подвижности и не спаянии с окружающими тканями, является неадекватным методом лечения и неизменно ведет к рецидивированию. Общая 5-летняя выживаемость при этой форме опухолей составила 34,5%.

Таковы основные принципы диагностики и лечения различных форм злокачественных опухолей анального канала.




Рис.1. Схема строения анального канала, условные обозначения:

1-эпителий ректального типа,

2-ано-ректальная гистологическая граница, верхняя граница хирургического анального канала,

3-эпителий анальной переходной зоны,

4-зубчатая линия,

5-анальные железы,

6-плоскоклеточный эпителий,

7-слизисто-кожная гистологическая граница (linea mucocutanea), нижняя граница анального канала,

8-плоскоклеточный эпителий перианальной области с кожными придатками (околоанальные железы Гея и др.),

9-истинная кожа (граница с перианальной областью),

10-внутренний циркулярный мышечный слой,

11-волокна продольного мышечного слоя,

12-m.sphincter ani internus,
13-m.sphincter ani externus,

14-перианальная зона,

4-7 - анатомический анальный канал,

2-4 - анальная переходная зона,

2-7 - хирургический анальный канал,

выше 2 - прямая кишка.


Рисунок 2

ЛИТЕРАТУРА

1. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: англ.// М: Медицина, 1988.-464 с.

2. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки// М:Медицина, 1997.-304 с.

3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала//М., 1997.-304 с.

4. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования:англ.//М:Медицина, 1983.-256 с.

5. Уиллис К.Р. Атлас тазовой хирургии:англ.//М:Медицинская литература, 1999.-528 с.

6. Федоров В.Д. Рак прямой кишки//М:Медицина, 1987.- 320 с.

7. Beck D.E., Wexner S.D. Fundamentals of Anorectal Surgery// McGraw-Hill, inc.,1992.-509 p.

Факторы прогноза при раке прямой кишки

Критерием оценки эффективности метода лечения онкологических заболеваний принято считать 5-летнюю выживаемость. Этот показатель для хирургического метода лечения рака прямой кишки в течение последних десятилетий не изменяется и составляет 50-63% [Федоров В.Д., 1987; Мельников Р.А. и др., 1989]. Оценку отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом размера опухоли, ее локализации, глубины инвазии опухоли в стенку кишки, наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, степени дифференцировки опухолевых клеток и ряда других факторов. Только такой комплексный анализ, характеризующий степень распространения опухолевого процесса, необходим для объективности и позволяет судить о прогнозе у каждой конкретной группы пациентов с наличием определенной совокупности прогностических признаков.

Такие факторы как пол больных, длительность анамнеза, объем гемотрансфузии во время операции, по данным большинства авторов, не имеют важного прогностического значения [Hannisdal E., Thorsen G., 1988; Eisenberg B. et al., 1982; Olmo G.D. et al., 1989; Moreaux J., 1990]. Молодой возраст больного является фактором, отягчающим прогноз. Однако установлено, что у пациентов молодого возраста частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов значительно выше, чем у пациентов других возрастных групп, и поэтому более неблагоприятный прогноз у больных этой категории обусловлен именно этим обстоятельством, а сам возраст пациента является вторичным прогностическим фактором.

Одним из наиболее отрицательных прогностических факторов являются большие размеры опухоли. На основании изучения прогностического значения протяженности опухоли, которая, чаще всего, занимает более половины окружности кишечной трубки, отчетливо установлено, что этот фактор почти всегда коррелирует с глубиной инвазии кишечной стенки и потому редко имеет самостоятельное прогностическое значение.

Тщательный анализ клинико-морфологических наблюдений показывает, что наиболее важное значение имеют данные патоморфологического исследования удаленных препаратов: глубина прорастания кишечной стенки, наличие или отсутствие регионарных метастазов, гистологическая структура опухоли.

Известно, что, чем глубже инвазия кишечной стенки, тем хуже прогноз: более 5 лет живут 88,4% больных, у которых опухолевая инфильтрация не вышла за пределы слизисто-подслизистого слоя, 67% – при распространении опухоли на мышечной слой, 49,6% – при инвазии параректальной клетчатки [Федоров В.Д., 1987; Adachi Y. et al., 1989; Giacchi R. et al., 1990] (рис.1). Однако, следует отметить, что степень распространения новообразования вглубь кишечной стенки имеет самостоятельное прогностическое значение только при отсутствии регионарных метастазов; если же они имеют место, то глубина инвазии практически не отражается на 5-летней выживаемости.




Рисунок 1




Рисунок 2

Фактически единственным фактором прогноза при раке прямой кишки, роль которого не дискутируется в литературе, а признается единодушно, является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При этом разница в продолжительности жизни пациентов с метастазами в регионараные лимфатические узлы возрастает каждые 5 лет наблюдения (рис. 2).

В основу анализа прогностического значения гистологической структкры рака прямой кишки положена Международная классификация опухолей кишечника (Morson et al., 1976), в которой выделяют следующие формы: высокодифференцированную, умереннодифференцированную, малодифференцированную, слизистую аденокарциному и перстневидноклеточный рак. Сравнительно более благоприятная клиническая форма с относительно удовлетворительными отдаленными результатами характерна для высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы, а для малодифференцированной, слизистого и перстневидно-клеточного рака, отличающихся выраженной структурной и клеточной анаплазией, характерно более агрессивное течение и худший прогноз.

Можно полагать, что вариабельность результатов лечения рака прямой кишки в определенной мере различной степенью дифференцировки клеток новообразования, с которой связаны темпы роста, а стало быть – и глубина инвазии стенки, склонность к метастазированию. А именно эти факторы и определяют прогноз. Так, регионарные метастазы при низкодифференцированных формах рака прямой кишки выявляются в 3 раза чаще, чем при высокодифференцированных.

Одним из проявлений способности организма отвечать на развитие неопластического процесса защитными реакциями является иммунологическая активность регионарных лимфатических узлов. В.И.Ульянов (1985), детально изучивший значение этих факторов, считает, что именно они могут объяснять несоответствие между неблагоприятными клиническими тестами и благополучным исходом лечения. Пятилетний период переживает 72,8% пациентов с гиперплазией лимфоидной ткани регионарных лимфатических узлов и 58,2% тех, у которых она не была выражена.

Весьма важным в прогностическом отношении является вопрос об уровне резекции прямой кишки, т.е. расстоянии от линии пересечения кишечной стенки до дистальной границы новообразования. Среди больных, у которых это расстояние составило менее 2 см, 5-летний срок пережили 55%, а когда оно было большим – 70%; причем, по таким кардинальным показателям, как частота регионарных метастазов и глубина инвазии обе группы были идентичными. Можно полагать, что в случае, когда линия резекции находится близко к раю опухоли, худшие результаты обусловлены не только опухолевой инфильтрацией стенки кишки, но и недостаточно радикальным удалением при этом клетчатки с лимфатическими узлами.

Интересно отметить, что даже в тех случаях, когда морфологическое исследование устанавливает, что операционные разрез прошел по опухоли, данный факт не всегда является фатальным. Так, в хирургической клинике проктологии РОНЦ 3 из 6 пациентов, у которых линия резекции прошла по опухоли, прожили более 5 лет. Аналогичные сведения, касающиеся рака желудка, приведены в работе Т.А.Лукиной и Ю.М.Тимофеева (1981).

Несомненный интерес представляют сведения об отдаленных результатах, в зависимости от вида операции, который главным образом обусловлен локализацией опухоли. Наибольшая 5-летняя выживаемость (69,6%) отмечена среди больных, которым произведена чрезбрюшная резекция прямой кишки, выполняемая обычно при локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки.


На основании анализа индивидуальной оценки прогноза путем сопоставления двух групп больных (с благоприятным прогнозом, проживших более 5 лет, и с неблагоприятным прогнозом – умерли в сроки до 5 лет после операции) были рассчитаны коэффициенты информативности по Шеннону (рис. 3). Наиболее высокими оказались коэффициенты значимости для регионарных метастазов и для степени морфологической дифференцировки опухоли.

Рисунок 3

Следует отметить, что ни один из перечисленных факторов не позволяет объяснить, почему даже при сходных клинических и морфологических признаках, а также объеме и характере оперативного вмешательства, эффективность лечения оказывается различной: одни пациентов живут 5 и более лет, другие же – погибают в ранние сроки после лечения от прогрессирования заболевания. Попытка дать объяснение этому факту побудила к изучению более тонкой структуры опухолевых клеток и ее связи с прогнозом заболевания.

Работами Н.Т.Райхлина, Н.А.Краевского, А.Г.Перевощикова было показано, что в раковых клетках человека сохраняются ультраструктурные признаки, характерные для исходных, гомологичных для данной опухоли, клеток. Для эпителия слизистой оболочки толстой кишки – это несколько видов клеток, дифференцировать которые можно лишь с помощью электронного микроскопа: 1). каемчатые энтероциты, выполняющие функцию абсорбции, 2). бокаловидные энтероциты, осуществляющие выработку слизи, 3). эндокринные клетки, несущие функцию гуморальной регуляции, 4). онкоциты, роль которых не установлена, 5). клетки плоского эпителия, являющиеся, по-видимому, результатом метаплазии. Все эти клетки происходят из общей популяции стволовых клеток кишечных крипт. В зависимости от выявления в раковых клетках указанных ультраструктурных признаков специфический дифференцировки стало возможным разделить клеточную популяцию рака толстой кишки на 2 группы: так называемые дифференцированные опухолевые клетки – перечисленные выше 5 видов (1-я группа), сохранившие ультраструктурные признаки определенного прототипа нормального эпителия слизистой оболочки толстой кишки, и недифференцированные – без ультраструктурных признаков органоспецифичности (2-я группа).

Ультраструктурная классификация опухолей толстой кишки содержит понятие варианта опухоли в зависимости от соотношения ультраструктуры дифференцированных и недифференцированных клеток: I вариант – более 50% дифференцированных, II вариант – равное их количество, III вариант – более 50% недифференцированных, IV вариант – только недифференцированные клетки.

Следует особо подчеркнуть, что критерий степени дифференцировки на светооптическом уровне – сходство микроскопического строения опухоли с нормальным эпителием слизистой толстой кишки, а на ультраструктурном – соотношение ультраструктурно дифференцированных и недифференцированных элементов опухоли, определяемых как один из четырех вариантов строения. Поэтому, вне зависимости от светооптической дифференцировки аденокарциномы, в ее клеточном составе могли преобладать как ультраструктурно дифференцированные, так и недифференцированные клетки. Этот факт позволяет в определенной мере объяснить причину разного прогноза при одинаковой гистологической форме новообразований.

Результат проведенного в РОНЦ исследования показал, что наиболее значимым в плане прогностической ценности является вариант ультраструктурного строения опухоли: чем меньше в клеточном составе выявлялось ультраструктурно дифференцированных клеток (III и IV вариант), тем лучше были показатели 5-летней выживаемости (А.Г.Перевощиков, В.Л.Черкес, 1988). Соотношение переживших 5-летний период к погибшим до 5 лет составило 69% к 3,7% при III варианте и 16.3% к 0% при IV варианте.

Анализ прогностической значимости отдельных типов ультраструктурно дифференцированных раковых клеток показал, что у больных с неблагоприятным прогнозом бокаловидные энтероциты и эндокринные клетки встречаются в 2,5 –5 раз чаще, чем у лиц с хорошими отдаленными результатами. На основании оценки прогноза путем составления двух групп больных с благоприятными 5-летними результатами, рассчитан коэффициент информативности по Шеннону с учетом электронномикроскопических характеристик новообразования: весовой коэффициент значимости варианта ультраструктурного строения опухоли оказался выше чем таковой для регионарных метастазов (А.Г.Перевощиков, 1998).

Литература:

1. Краевский Н.А., Райхлин И.Т. Структурно-функциональный анализ особенностей клеток раковых опухолей в свете электронно-микроскопических исследований. // Гистохимия и электронная микроскопия в клинической и экспериментальной онкологии. – М.: Медицина, 1975. – с. 5-17.

2. Лукина Т.А., Тимоффеeв Ю.М. Применение экспресс-цитологического метода для интраоперационного выявления опухолевых клеток по линии резекции желудка. // Лабораторное дело. – 1981. - № 8. – с. 475-478.

3. Мельников Р.А., Симонов Н.Н., Правосудов Н.В. и др. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и факторы, определяющие его эффективность // Хирургия. – 1989. – № 12. – С. 29-33.

4. Перевощиков А.Г., Черкес В.Л. Роль электронно-микроскопического анализа в определении прогноза у больных раком толстой кишки. // Диагностика злокачественных новообразований: Труды итоговой научной конференции ВОНЦ АМН СССР. – М., 1988. – с. 47-49.

5. Ульянов В.И. Факторы прогноза при раке прямой кишки. – Баку: Азернешр. – 1985. – 144 с.

6. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М.: Медицина, 1987. – 319 с.

7. Adachi Y., Mori M., Kuroiwa J., Sugimachi K., Enioji M. Gistopathologic evaluation of survival time in patients with colorectal carcinoma. // J. Surg. Oncol. – 1989. – v. 42, No. 4. – p. 219-224.

8. Eisenberg B., Decosse J.Y., Harford F. Carcinoma of the colon and rectum the natural history reviewed in 1704 patients. // Cancer. – 1982. – v. 49, No. 6. – p. 1131-1134.

9. Giacchi R., Rogheto M., de Roda D., Lungarotti F. Carcinoma of the rectum factors influencing the prognosis. // Giom. Chir. – 1990. – v. 11, No. 10. – p. 534-538.

10. Hannisdal E., Thorsen G. Regression analyses of prognostic factors in colorectal cancer. // Journal of Surgical Oncology. – 1988. – v. 37, p. 109-112.

11. Moreaux J. Les cancers du colon: resultats du trietment chirurgical chez 1000 malades operes. // Ann. Gastroenterol. et hepatol. 1990. – v. 26, No. 2. – p. 85-86.

12. Morson B.S., Sobin L.H. Histological Typing of Intestinal Tumours (No. 15). – Geneva.; WHO, 1976.

13. Olmo G.D., Franco P.E., Tevar C.J., Cuenca M.G., Redondo E.E., Escandell O.M.A., Raricio P.P. Existe relation entre el retraso diagnostico, su grado de extension y la supervivecia? Analisis clinico en 307 casos seguidos mas de cuatro anos. // Rev. esp. enferm. apar. Digest. – 1989. – v. 76, No. 3. – p. 239-242.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru