Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Рак ободочной кишки (Часть 2)

Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема при раке ободочной кишки

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза. В России в 1886 году Е.В.Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В Шмидена (1910)относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных учатках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов. Среди способов формирования межкишечных соустий наиболее предпочтительными являются анастомозы, сформированные по типу «конец в конец», «бок в бок», и в ряде случаев «конец в бок». Формирование любого из видов анастомоза осуществляется наложением серозно-мышечных Ламбертовских швов и обвивного внутреннего вворачивающегося Шмиденовского, т.е. двухрядного шва. Возможно наложение вместо Шмиденовского шва отдельных узловых швов (например по Матешуку –узелками внутрь).Помимо ручного способа формирования межкишечного соустья заслуживает внимания формирование анастомоза однорядным швом с использованием лазерного скальпеля (на этапе пересечения анастомозируемого сегмента кишечной стенки), а в хирургии с использованием лапароскопической техники и сшивающих аппаратов для формирования механического шва. Говоря о надежности сформированных межкишечных анастостомозов особое внимание следует уделять жизнеспособности сшиваемых участков толстой кишки, адекватности их кровоснабжения, отсутствию их натяжения. Нарушение трофики стенки кишки, обусловленное супрастенотическим расширением при различной степени выраженности обтурационной кишечной непроходимости, неадекватном кровоснабжении, картина разлитого перитонита, обусловленного перфорацией опухоли являются абсолютными противопоказаниями к формированию межкишечного анастомоза при одномоментных резекциях. В подобных случаях предложены двух- и трехэтапные хирургические вмешательства (Операция Гартмана, Грекова-2, типа Шлоффера и др.) Среди двухмоментных хирургических вмешательств заслуживает внимания операция, предложенная в 1900 году Микуличем. Автор одним из первых оценил значение двухэтапного хирургического вмешательства и выработал основные принципы подобных вмешательств, значительно снизив процент послеоперационной смертности. Одной из модификаций операции Микулича является операция по второму способу Грекова (1928). Отличие предложенной операции заключается в том, что после мобилизации левой половины ободочной или сигмовидной кишки накладывается широкий сигмосигмо- или трансверзосигмоанастомоз у основания мобилизованной петли. Предпочтительно, чтобы анастомоз был в брюшной полости. Через 2-4 недели выполняется второй этап хирургического вмешательства - резекция и ушивание формирующей двухствольный анус петли кишки. Ушитые культи анастомозированных сегментов кишки обычно самостоятельно в течение 3-4 дней втягиваются под брюшную стенку. Недостатком предложенной операции, по мнению самого автора, является продолжительный послеоперационный период (до 2-3 месяцев), нередко осложняющийся формированием кишечного свища.

На 30-ом конгрессе французских хирургов в 1921 году выступил с кратким сообщением хирург из Парижа Hartman с сообщением о выполненных им двух операциях. Основная идея операции – резекция пораженного злокачественной опухолью сегмента кишки с глухим закрытием дистального и выведением в виде противоестественного ануса проксимального отдела. В нашей стране операцию Гартмана по поводу рака толстой кишки в 1929 году выполнил Н.Н.Петров. Среди положительных моментов данного оперативного вмешательства следует отметить удаление опухоли на первом этапе, устранение таких осложнений опухолевого процесса как обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, а главное- сохранение дистального сегмента толстой кишки, необходимого в последствии для выполнения реконструктивной операции- восстановления непрерывности кишечной трубки. Кроме того, операция Гартмана является малотравматичной и достаточно радикальной.

Таким образом, в тех клинических случаях, когда возникает необходимость выполнения двухэтапных оперативных вмешательств наиболее часто выполняют операции типа Микулича или Гартмана. При их выполнении в свете современных онкологических требований признается обязательным удаление пораженного опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных кровеносных сосудов и выполнение адекватной лимфодиссекции. Выполнение операций в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и выполнении в дальнейшем реконструктивно-восстановительной операции. Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы. Поэтому повсеместно в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их выполнение оправданным лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости. Опыт, накопленный в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН и ряде специализированных клиник позволяет утверждать, что при опухолевом поражении правой половины ободочной кишки при любой форме кишечной непроходимости, токсико-анемической форме рака, после проведения адекватной патогенетически обоснованной предоперационной корригирующей терапии показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с первичным швом анастомоза. При опухолевом поражении левой половины ободочной кишки хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемиколэктомии или сегментарной резекции сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза показано при компенсированной и субкомпенсированной формах обтурационной кишечной непроходимости, а также при опухолевом процессе, осложненном перифокальным и внутриопухолевым воспалительным процессом. Расширение показаний к формированию первичного анастомоза при декомпенсированной форме кишечной непроходимости возможно (при отсутствие некорригируемых метаболических нарушений) за счет расширения объема хирургического вмешательства до тотальной или субтотальной гемиколэктомии с формированием илео-или цекосигмоанастомоза. Подобные оперативные вмешательства отвечают всем требованиям онкологического радикализма и при определенном опыте ненамного удлиняют время выполнения оперативного вмешательства.

Таким образом, к концу 50 – 60 годов были сформулированы основные показания к различным видам радикальных хирургических вмешательств при опухолевом поражении ободочной кишки, определены показания и противопоказания к одномоментным и двухэтапным оперативным вмешательствам, способы формирования межкишечных анастомозов. Основной целью выполняемых хирургических вмешательств является обеспечение стойкого и длительного излечения онкологического больного. Решение этой кардинальной задачи основывается на удалении максимального по объему пораженного опухолью сегмента кишки с регионарными зонами лимфогенного распространения опухолевых клеток. Это возможно лишь в тех случаях, когда оператор четко представляет общие закономерности лимфогенного метастазирования рака различных отделов ободочной кишки и соответственно этому может определять объем удаляемых органов и тканей.

Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного. Адекватный выбор способа хирургического вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов. Для профилактики диссеминации опухоли в ходе оперативного вмешательства некоторые авторы рекомендуют выполнять предварительную перевязку магистральных кровеносных сосудов до выполнения каких-либо манипуляций с опухолью. По мнению других исследователей, пересекать и перевязывать сосуды, питающие тот или иной сегмент толстой кишки целесообразно лишь после установления операбельности опухоли, что можно установить только в процессе мобилизации кишки с опухолью.

Дискутабельным является вопрос об объеме резекции при той, или иной локализации опухоли ободочной кишки. Анализируя отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки с учетом данных послеоперационного гистологического исследования Л.И.Снешко (1976) пришел к выводу, что при раке сигмовидной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия, а при раке поперечной ободочной кишки - субтотальная колэктомия. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют четкие данные о целесообразности выполнения паллиативных резекций при раке ободочной кишки, а также не определены показания к выполнению комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном раке, соответствующем IV А стадии.

В патогенезе возникновения локорегионарных рецидивов, по мнению большинства авторов, главную роль играет несоответствие объема оперативного вмешательства степени регионарного распространения опухолевого процесса по основным лимфатическим коллекторам и лимфоузлам. Неудаленные во время хирургического вмешательства пораженные метастазами регионарные лимфоузлы являются основной причиной неудач хирургического и комбинированного лечения колоректального рака. В этой связи с практических позиций решающее значение для выбора адекватного объема оперативного вмешательства приобретает знание наиболее типичных зон вероятного поражения метастазами основных групп лимфатических узлов в зависимости от опухолевого поражения различных анатомических отделов ободочной кишки.

Ниже представлен наиболее типичный объем резекции пораженного отдела ободочной кишки и объем лимфодиссекции, необходимый для соблюдения радикализма хирургического вмешательства.

При раке слепой кишки, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимального отдела поперечной ободочной кишки адекватным объемом является выполнение правосторонней гемиколэктомии с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерии в непосредственной близости от места их отхождения от верхней брыжеечной артерии (рисунок 2).

Рисунок 2

Важно отметить, что метастазы в регионарные лимфоузлы по данным ряда авторов, при выполнении правосторонней гемиколэктомии встречаются у 22,5-28,7% больных.

При опухолевом поражении печеночного (правого) изгиба ободочной кишки и особенно проксимальной трети поперечной ободочной кишки возможно поражение лимфатических узлов, располагающихся вдоль основного ствола средней ободочной артерии. Отток лимфы вдоль правой ветви основного ствола средней ободочной артерии и подвздошно-ободочной являются второстепенными. Радикальность оперативного вмешательства обеспечивается увеличением объема хирургического вмешательства до расширенной правосторонней гемиколэктомии (рис. 3).

Рисунок 3

В ряде клинических наблюдений указанный объем удаляемого отдела кишки с опухолью и границы указанной лимфодиссекции не всегда могут обеспечить радикальность выполняемой операции. Причинами этого является поражение не «типичных» групп лимфоузлов, которые остаются не удаленными при выполнении «стандартных» хирургических вмешательств. Так Л.И.Снешко (1976) наблюдал при раке восходящей ободочной кишки поражение метастазами лимфатических узлов в желудочно-ободочной связке, расположенных вдоль большой кривизны желудка вплоть до желудочно-селезеночной связки. Радикальность оперативного вмешательства в подобной ситуации обеспечивается выполнением субтотальной колэктомии с формированием илеосигмоанастомоза (Рисунок 4.).

Рисунок 4

При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки наиболее частым объемом хирургического вмешательства является сегментарная резекция с перевязкой и лигированием средней ободочнокишечной артерии и вены (рис 5).


Рисунок 5

Противником такого объема хирургического вмешательства при раке средней трети поперечной ободочной кишки является Л.И.Снешко, который полагает, что при такой локализации опухоли хирург не всегда может заранее определить направление тока лимфы. Не так часто, но встречается поражение метастазами помимо «типичных» регионарных лимфоузлов по ходу средней ободочнокишечной артерии ретроградное метастазирование с поражением лимфоузлов, расположенных вдоль правой ветви средней ободочнокишечной артерии и вдоль ветвей правой ободочнокишечной артерии. Поскольку нельзя исключить возможность такого атипичного метастазирования необходимо до принятия решения об объеме оперативного вмешательства и адекватной лимфодиссекции производить тщательную ревизию указанных зон возможного метастазирования. Радикализм оперативного вмешательства при подозрении на поражение указанных зон обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии (рис 6).

Рисунок 6

Кровоснабжение оставшейся части ободочной кишки при выполнении указанного объема хирургического вмешательства осуществляется по Риолановой дуге из системы нижней брыжеечной артерии. При отсутствие адекватного кровообращения по дуге Риолана объем оперативного вмешательства должен быть расширен до субтотальной колэктомии с формированием цеко- или илеосигмоанастомоза. Возможно, что ток лимфы замкнется по левой ветви средней ободочнокишечной артерии и по дуге Риолана вплоть до поражения лимфоузлов у ствола девой ободочнокишечной артерии. В указанной ситуации радикализм оперативного вмешательства обеспечивается выполнением расширенной левосторонней гемиколэктомии, либо субтотальной гемиколэктомии (рис 4, 6).

 


Рисунок 7

При опухолевом поражении дистальной трети поперечной обо-дочной кишки, селезеночного (левого) изгиба и нисходящей ободочной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ободочнокишечной артерии вблизи у места отхо-ждения ее от нижней брыжеечной артерии (рис 7). Однако, изучение лимфооттока свидетельствует, что далеко не всегда подобный объем хирургического вмешательства способен обеспечить достаточный и полный радикализм. Согласно данным Hughes (1959), в основном отток лимфы от селезеночного изгиба ободочной кишки в 2/3 случаев идет вдоль левой ободочной артерии, а в 1/3 - к лимфоузлам, расположенным у основания средней ободочнокишечной артерии. В подобной ситуации при подозрении на поражение вышеуказанной группы лимфоузлов показано выполнение расширенной левосторонней гемиколэктомии с лигированием и пересечением средней ободочнокишечной и левой ободочнокишечной артерии. В тех клинических наблюдениях, когда при опухолевом поражении нисходящей ободочной кишки определяются обширные метастазы вдоль левой ободочной артерии необходимо лигировать ствол нижней брыжеечной артерии и удалять не менее 2/3 сигмовидной кишки.

Выбор вида хирургического вмешательства при осложненном течении рака ободочной кишки

Большинство больных колоректальным раком поступают в специализированные лечебные учреждения в III и IV стадии опухолевого процесса. У многих из них отмечаются различные осложнения (обтурационная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), нередко требующие выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Анализ данных клинического течения опухолевого процесса, проведенный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН показал, что при раке ободочной кишки почти в 35% клинических наблюдений отмечают те или иные осложнения опухолевого процесса, среди которых ведущее место в прогностическом плане занимают различные формы обтурационной кишечной непроходимости, перифокальное и внутриопухолевое воспаление, реже-перфорация опухоли и кровотечение.

По данным Э.Н.Ванцян, в специализированные клиники больные раком ободочной кишки поступают, как правило, с подострыми или хроническими формами кишечной обтурационной непроходимости. Результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком в извесной мере зависят от квалификации оперирующего хирурга,его способности оценить степень и выраженность патологи ческого процесса, осложняющего течение основного заболевания, и учетом общего состояния больного. Важнейшим критерием правильности выбранного вида хирургического вмешательства при осложненном раке ободочной кишки является частота послеоперационных осложнений и, в частности, недостаточность швов анастомоза, а также послеоперационная летальность. По данным ряда авторов послеоперационная летальность при кишечной непроходимости достигает 35-40% . Высокие цифры послеоперационной летальности заставляет специалистов прибегать к выполнению двух-, а зачастую и трехэтапных хирургических вмешательств. Некоторые хирурги рекомендуют выполнять первичную резекцию ободочной кишки с коррекцией изменений, вызванных осложнением. При выборе вида хирургического вмешательства авторы рекомендуют стремиться не только избавить больного от острого хирургического осложнения, но и при возможности выполнить радикальную операцию.

Наличие симптомов кишечной непроходимости при раке ободочной кишки обусловливает трудности выбора метода формирования межкишечного анастомоза, так как нарушение пассажа содержимого по толстой кишке приводит к изменению состояния ее стенок, появлению супрастенотического расширения, полнокровию сосудов и стазу венозной крови. Формирование анастомоза в таких крайне неблагоприятных условиях чревато развитием его несостоятельности, особенно в тех случаях, когда из-за стеноза не представлялось возможным адекватно подготовить толстую кишку к оперативному вмешательству.

В клинике проктологии ОНЦ при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, разработана операция, при которой после резекции пораженного сегмента толстой кишки соустье формируется по типу "конец в бок" и одновременно образуется одноствольная колостома дистальнее межкишечного анастомоза. Из 28 подобных хирургических вмешательств только у одного пациента была выявлена несостоятельность швов межкишечного анастомоза. Достоинством данного вмешательства является простота выполнения реконструктивной операции-закрытия одноствольной колостомы.

Одним из наиболее опасных осложнений рака ободочной кишки является перифокальное и внутриопухолевое воспаление, часто распространяющееся на окружающие ткани. Частота подобного осложнения достаточно высока и колеблется от 6% до 18%. Это осложнение проявляется клиникой острого воспаления и интоксикацией, а распространение процесса на соседние органы и окружающие ткани способствует образованию инфильтратов, абсцессов, флегмон. Нередко выраженный воспалительный процесс в опухоли и окружающих ее органах трактуют как опухолевую инфильтрацию, что является причиной неадекватного объема хирургического вмешательства.

Наличие перифокального и внутриопухолевого воспаления при раке ободочной кишки оказывает существенное влияние на выбор объема и характера хирургического вмешательства лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани. Трудности интраоперационого подтверждения вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и тканей при раке ободочной кишки, осложненном перифокальным воспалением, вынуждает прибегать к выполнению комбинированных хирургических вмешательств. При отсутствии признаков вовлечения в воспалительный (опухолевый) процесс соседних органов показано выполнение типовых хирургических вмешательств. При макро- и микроскопическом исследовании удаленных препаратов в группе больных с перифокальным воспалительным процессом, подвергнутых комбинированным хирургическим вмешательствам, было установлено распространение воспаления на окружающие органы и ткани и только у части из них, наряду с воспалительной была выявлена опухолевая инфильтрация соседних органов и тканей. Представленные сведения наглядно демонстрируют важность правильного выбора вида хирургического вмешательства при раке ободочной кишки, особенно при наличии различных неблагопроиятных факторов, пренебрежение которыми существенно ухудшает непосредственнные и отдаленные результаты радикальных, паллиативных и комбинированных хирургических вмешательств.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки

Расширение объема хирургического вмешательства, обусловленное распространением злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани увеличивает продолжительность операции, травму и кровопотерю. При анализе результатов комбинированных хирургических вмешательств следует помнить, что в 30-50% случаев при гистологическом исследовании удаленного во время операции единым блоком препарата не наблюдается опухолевой инфильтрации резецированных смежных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс.

Этот факт свидетельствует о том, что почти в 40% клинических наблюдений перифокальный воспалительный процесс в зоне опухоли ободочной кишки ошибочно оценивается как распространенный опухолевый и в ряде случаев приводит к необоснованному отказу от радикального хирургического вмешательства. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов, определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Как указывалось выше, при выполнении комбинированных хирургических вмешательств "на глаз" и "на ощупь" далеко не всегда можно установить истинность врастания опухоли в соседние органы.

Окончательным в оценке степени распространения является гистологическое исследование удаленного препарата. Проведенный анализ опухолевой инвазии смежных органов и тканей, удаленных или резецированных при выполнении комбинированной операции свидетельствует о том, что почти в 68% случаев имело место истинное врастание опухоли, тогда как у 32% пациентов микроскопическое исследование не установило опухолевой инфильтрации смежных органов, которые были удалены во время комбинированного хирургического вмешательства.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных раком ободочной кишки

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие. Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам - колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии. По мнению Б.Е.Петерсона, важным является выбор вида хирургического вмешательства в зависимости от имеющихся неблагоприятных факторов, причем риск выполнения паллиативной операции не должен превышать риск радикального хирургического вмешательства такого же объема. Многими целесообразность выполнения паллиативной операции в объеме радикальной ставится в зависимость от непосредственных результатов лечения (частота послеоперационных осложнений, летальность).

Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни,избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища.

Хирургические вмешательства без формирования межкишечного соустья выполняются у пациентов с явлениями субкомпенсированной и декомпенсированной кишечной непроходимости. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении таких оперативных вмешательств необходимым является соблюдение всех онкологических принципов, направленных на предупреждение местного рецидива опухоли, т.к. раннее его возникновение сводит на нет результаты этих операций.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки, подвергшихся резекции или гемиколэктомии, независимо от того, носила ли операция радикальный или паллиативный характер, показал, что частота и характер послеоперационных осложнений были примерно одинаковыми. Так, частота гнойно-воспалительных осложнений в группе радикально оперированных больных составила 13,4%, а при выполнении паллиативных хирургических вмешательств -17,5%. Показатели послеоперационной летальности составили соответственно 7,4% при радикальных хирургических вмешательствах и 8,3% -при паллиативных. Необходимо отметить, что ведущее место в той и другой группе больных занимали гнойно-воспалительные осложнения (4,3% и 7,3% соответственно).

Резимируя вышеизложенное, можно отметить, что паллиативные хирургические вмешательства в объеме резекции или гемиколэктомии находят все больше сторонников и все чаще являются операцией выбора при метастатическом раке ободочной кишки. Этому способствовало снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, расширение показаний к резекции пораженных метастазами органов (печень, легкие). Определяя показания к выполнению паллиативных хирургических вмешательств в объеме резекции ободочной кишки или гемиколэктомии, необходимо учитывать как общее состояние больного, так и степень диссеменации опухоли.

Серьезному пересмотру в последние годы подверглось и отношение к хирургическому лечению отдаленных метастазов рака ободочной кишки. Поскольку наиболее часто зонами гематогенного метастазирования рака ободочной кишки являются печень и легкие, а эффективность альтернативных хирургическому способов воздействия (лучевая терапия, химиотерапевтическое лечение) при раке толстой кишки и его метастазах остается весьма низкой, использование хирургического метода лечения приобрело особую актуальность. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что наилучшие результаты достигнуты при хирургическом лечении метастазов в печень рака толстой кишки (Ю.И.Патютко с соавт.,1993). Тем не менее, резекции печени, особенно обширные, являются хирургическими вмешательствами, требующими высокой квалификации хирурга и доступны только специализированным, хорошо оснащенным центрам.

Одним из важных факторов, оказывающих прогноз на течение заболевания у больных, подвергнутых резекции печени по поводу метастазов, является временной интервал между лечением по поводу первичной опухоли и выявлением метастазов в печень. Установлено, что чем больше продолжительность безрецидивного течения опухолевого процесса, тем благоприятнее прогноз хирургического лечения метастазов в печень.

При определении объема хирургического вмешательства по поводу метастатического колоректального рака важную роль играет изучение функционального состояния печени. Печеночная недостаточность сама по мебе является одной из основных причин послеоперационной летальности при обширных резекциях печени. Печень является органом с большими компенсаторными возможностями. Достаточно 10 -15% здоровой ее паренхимы для полноценного функционирования органа.

Многие исследователи полагают, что оценка функциональных резервов оставшейся после обширной резекции паренхимы печени является наиболее актуальным направлением в хирургической гепатологии. По данным литературы, существующие в настоящее время методы и методики для определения функционального состояния печени (в том числе по биохимическим показателям, нагрузочные пробы с индоцианином зеленым и антипирином) не являются оптимальными и их оценка не может прогнозировать развитие острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Одним из объективных методов изучения функционального состояния печени до оперативного вмешательства является методика радиоизотопного исследования поглотительно-выделительной функции печени с помощью радионуклеида, меченого Brom MESIDA. Согласно данным В.И.Кныша, функциональное состояние печени подразделяется на пять функциональных групп: норма, напряжение и три степени угнетения. При выполнение обширных резекций печени (в объеме гемигепатэктомии), при II и III степени угнетения существует значительный риск развития послеоперационной печеночной недостаточности. В качестве тест индикатора используются BIDA или Br MESIDA.

Диагностические исследования проводятся на гамма-камере типа "N-Chicago" с многоканальным параллельным климатором, ориентированным таким образом, чтобы поле зрения его охватывало пространство от сердечнососудистого пучка и сердца до 12-перстной кишки.

В последние годы при хирургических вмешательствах на печени используют специальную хирургическую технику: лазерный, плазменный и струйный скальпели; микроволновый коагулятор. В хирургических клиниках ОНЦ авторами использовался отечественный ультразвуковой хирургический аспиратор, производимый в Нижнем Новгороде. Данные аппараты позволяют разрушать и удалять паренхиму печени, оставляя целыми трубчатые структуры, что дает возможность уменьшить интраоперационную кровопотерю, избежать использования гемостатических швов на паренхиму печени и уменьшить зону некроза, что в конечном итоге снижает травматичность операции.

В последние годы обобщен обширный опыт резекций печени, выполненных по поводу метастатических опухолей с локализацией первичной опухоли, преимущественно в органах желудочно-кишечного тракта. Согласно данным большинства хирургов при метастатическом поражении печени операцией выбора является анатомическая резекция в основном расширенного типа. Так, при поражении того или иного сегмента печени или его части операция будет считаться радикальной, если будет выполнена бисегментэктомия или лобэктомия. В тех случаях, когда поражаются несколько сегментов или вся доля операция должна быть расширена до гемигепатэктомии. При поражении опухолевым процессом анатомической половины печени операцией выбора явдяется расширенная гемигепатэктомия (В.А.Журавлев, 1986).

Большинство хирургов-гепатологов во всем мире стремятся выделить и лигировать трубчатые структуры портальных и кавальных ворот с последующей резекцией печени по демаркационной линии при обширных резекциях печени. В странах Азии, где большинство операций выполняется по поводу первичного рака, хирургами отдается предпочтение пережатию гепатодуоденальной связки с последующим наложением раздавливающих зажимов на паренхиму печени.

Классификация анатомических резекций печени полностью отображает долевое и сегментарное ее строение. Мы используем следующую классификацию анатомических резекций печени: правосторонняя гемигепатэктомия; левосторонняя гемигепатэктомия; правосторонняя расширенная гемигепатэктомия; левосторонняя расширенная гемигепатэктомия; правосторонняя парамедианная лобэктомия; левосторонняя парамедианная лобэктомия; правосторонняя латеральная лобэктомия; левосторонняя кавальная лобэктомия; сегментэктомия; атипичные резекции печени.

Важным вопросом для определения хирургической тактики является количество метастатических узлов в печени. Множественные узлы значительно ухудшают прогноз и являются одной из основных причин отказа от активной хирургической тактики. Однако, наличие множественных узлов, локализующихся в одной анатомической половине печени, с нашей точки зрения, не являются противопоказанием к хирургическому лечения, хотя, конечно, прогноз у таких больных значительно хуже, чем при солитарных и единичных (2-3 узла) метастазах.

Резекции печени сопровождаются, как правило, значительной интраоперационной кровопотерей. Снижение интраоперационной кровопотери является важным фактором в профилактике послеоперационных осложнений и летальности. Для предупреждения массивной кровопотери разработан ряд мероприятий: пережатие гепатодуоденальной связки; наложение раздавливающих зажимов; сосудистая изоляция; дигитоклазия; блоковидные гемостатические швы; использование специальной хирургической техники (лазерного, плазменного, струйного скальпелей, ультразвукового хирургического аспиратора, микроволнового коагулятора); применение рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов; аутотрансфузии крови. Однако в настоящее время наибольшее распространение нашло применение ультразвукового хирургического аспиратора.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

Изучение причин неудач оперативного лечения больных аденокарциномой ободочной кишки показывает, что в большинстве случаев ими являются местные рецидивы и отдаленные метастазы. При этом, в отличии от рака прямой кишки, при этом заболевании местные рецидивы встречаются относительно редко, а преобладают метастазы в печень. В наших наблюдениях у больных с III стадией рака ободочной кишки местные рецидивы встречались в 7% случаев, а отдаленные метастазы - в 20%. Возникновение этих неблагоприятных вторичных опухолевых образований обусловлено диссеменацией опухолевых клеток во время операции, которая может сочетаться с недостаточно полным удалением метастатически пораженных лимфатических узлов. В последние годы уделяется большое внимание средствам, позволяющим повысить абластичность оперативных вмешательств. В первую очередь к ним относится предоперационная лучевая терапия.

Лишь в последнее время этот метод лечения стал внедряться в практическую деятельность онкопроктологических клиник.

В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми назначается предоперационная лучевая терапия можно выделить две основные ее формы:

а) облучение операбельных форм рака ободочной кишки

б) облучение неоперабельных (местно-распространенных) или со мнительно операбельных форм опухолей.

Согласно данным Г.В.Голдобенко c соавт (1997), предоперационная лучевая терапия приводит к изменению биологических свойств опухоли вследствие того, что разрушаются радиочувствительные клеточные популяции, нарушается их способность к репродукции и имплантации, хотя бы и временной, у радиорезистентных клеток. При облучении зон клинического и субклинического распространения опухоли перед хирургическим вмешательством достигается, прежде всего, летальное повреждение высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования, в зонах его роста как в первичном очаге, так и в метастазах. Определенную степень летальных и сублетальных повреждений получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случаях попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). При морфологическом и авторадиографическом исследовании удаленных опухолевых тканей отмечается повышение степени дифференцировки в результате гибели анаплазированных, более радиочувствительных клеток. Признаки лучевого поражения опухолей обычно выражаютя в усилении дистрофических и некробиотических процессов: исчезновении митозов, дискомплектации раковых клеток, усилении плазмоцитарной и гистоцитарной инфильтрации стромы, пролиферации фибробластов, нарастании склероза и др. Все эти факторы создают условия для увеличения резектабельности, повышают возможность абластичного выполнения оперативных вмешательств, уменьшая угрозу развития рецидивов и метастазов. Однако, ряд авторов не нашел преимуществ предоперационного облучения по сравнению с чисто хирургическим видом лечения.

Несомненную роль в развитии местных рецидивов рака и отделенных метастазов играет неполное удаление первичной опухоли и регионарных лимфогенных метастазов, диссеминацией клеток злокачественной опухоли по операционной ране, по кровеносным и лимфатическим сосудам. Последнее обстоятельство подтверждается исследованиями ряда авторов, в которых было показано, что раковые клетки и их комплексы в операционной ране во время операций встречаются в 26-43% случаев.

Реализация положительного эффекта предоперационной лучевой терапии определяется, прежде всего, величиной дозы излучения.

Хотя ряд вопросов относительно величины и временного ее распределения все еще находится в стадии изучения, накопленный клинический опыт позволяет установить некоторые факторы, которыми можно руководствоваться при выборе величины дозы.

Во-первых, доза должна быть достаточной, чтобы вызвать гибель большей части клеток опухоли, несущих опасность диссеменации во время операции. Во-вторых, она не должна вызывать заметных изменений в окружающих нормальных тканях, которые могли бы вызвать нарушения процессов заживления операционных ран и увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности (Г.В.Голдобенко с соав.,1997).

Многолетний опыт использования комбинированного лечения показывает, что очаговая доза не более 40 Гр, подведенная по 2 Гр ежедневно в течение 4 недель не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны. Рядом радиобиологических исследований было показано, что однократное облучение первичной опухоли в дозе 13 Гр вызывает гибель большей части ее клеток, прежде всего тех, которые обладают наибольшими потенциальными возможностями образования рецидивов и метастазов. Используя экспериментальные данные о зависимости реакции опухоли на облучение от величины дозы и ее распределения во времени (Холин В.В.,1979) было установлено, что по биологическому эффекту однократное облучение в указанной дозе эквивалентно 20 Гр, подведенным за три ежедневные фракции, 22 Гр-за четыре фракции, 24 Гр-за пять фракций, 40 Гр-за 22 фракции.

В клинических исследованиях было показано, что доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов роста (Fletcher, 1970).

Таким образом, можно отметить удивительное совпадение экспериментальных и клинических данных на величину дозы, которую рационально применять в предоперационный период.

В связи с появлением мегавольтных источников излучения (гамма-терапевтических аппаратов, линейных ускорителей), углублением радиобиологических знаний о действии ионизирующего излучения на опухолевые и нормальные ткани, были разработаны новые схемы временного распределения дозы, используемые во время предоперационной лучевой терапии и, в частности, так называемое крупнофракционное интенсивное облучение. Однако, до настоящего времени в литературе практически отсутствуют данные о рандомизированных исследованиях по комбинированному лечению больных раком ободочной кишки с использованием интенсивных курсов предоперационного облучения.

Наибольшим опытом лечения рака ободочной кишки с использованием концентрированного предоперационного облучения располагает Онкологический Научный Центр РАМН им Н.Н.Блохина.

Комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии и гипоксирадиотерапии проведено у 115 больных раком ободочной кишки.

Методика лучевой и гипоксирадиотерапии больных раком ободочной кишки

Проведению курса предоперационной лучевой терапии и гипоксирадиоте­рапии предшествовало клинико-диагностическое обследование больного, на­правленное на морфологическую верификацию диагноза, оценку степени распространения опухолевого процесса и его осложнений, изучение общего состояния больного и его сопутствующих заболеваний. Для улучшения общего состояния больного, нормализации деятельности жизненно важных органов и систем больным проводилась патогенетически обоснованная корргирующая инфузионно-трансфузионная терапия. Предоперационное лучевое лечение заключалось в дистанционной гамматерапии на аппарате "Рокус" или линейных ускорителях, генерирующих энергию тормозного излучения 15-18 Мэв. Облучение производилось двумя встречно-направленными полями, передним и задним, размером от 10х 12 см до 14х22 см ( в зависимости от размеров опухоли ), но чаще всего использовалось поле 12х14 см. В зону облучения включалась первичная опухоль, околокишечная клетчатка, неизмененные участки толстой кишки выше и ниже опухоли /проксимальнее и дистальнее/ на 3-5 см, а также мезентеральные и парааортальные имфатические узлы.

Изучение возможностей гипоксирадиотерапии /ГРТ / начинали с использования кислородно-азотной смеси, содержащей 10% кислорода и 90% азота /ГГС-10/. На первом этапе исследования ГГС-10 перед ГРТ проводилась проба на переносимость данной смеси.

В процессе изучения и лечения больных по методике ГРТ с использованием ГГС-10 была отмечена хорошая переносимость больными гипоксического состояния и самого облучения.

В ходе изучения возможностей использования различных гипоксических смесей, в частности, переносимости их, лучевых реакций при повышенных разовых и суммарных очаговых доз, было установлено, что смесь содержащая 9% кислорода и 91% азота /ГГС-9/, также хорошо переносится больными, как и ГГС-10, но дает лучшую "защиту" здоровых тканей, попадающих в зону облучения, в частности, меньшее число и меньшую интенсивность лучевых реакций, как местных, так и общих, даже при подведении предоперационных доз, увеличенных на 25% по сравнению с исходными, т.е. РОД 5 Гр, СОД 25 Гр.

И система доставки ГГС к больному, и сами ГГС-10 и ГГС-9 показали высокую надежность, простоту в обращении и отсутствие каких либо осложнений даже у больных пожилого возраста.

На сегодняшний день ГГС-9 является самым эффективным радиопротектором, в 2-3 раза уменьшающим число и интенсивность лучевых реакций, и расширяющим возможности лучевой терапии. В таблице представлены показатели 5-летней выживаемости у больных раком ободочной кишки, подвергнутых хирургическому и комбинированному виду лечения.

Таблица: 5-летняя выживаемость больных раком ободочной кишки в зависимости от метода лечения в III стадии заболевания

 

Методы лечения

Годы

Хирурги-ческий

(88 б-ных)

Комбинированный (115 больных).

Наблюдения

 

Лучевая терапия (СОД 20 Гр)

ГРТ с ГГС-10 (СОД 20 Гр)

ГРТ с ГГС-9 (СОД 25 Гр)

1

96,5±1,9

94,3±2,3

96,5±3,3

96,7±2,3

2

88,8±3,6

88,1±4,1

89,3±4,2

90,0±5,5

3

84,4±4,6

84,9±4,4

86,7±4,5

88,3±5,9

4

71,0±6,8

78,3±5,9

80,2±5,4

83,4±6,8

5

61,8±10,1

71,2±7,6

72,9±5,7

78,2±8,3

Одним из показателей эффективности хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки является частота локальных рецидивов и отдавленных метастазов, развивающихся в отдаленные сроки после лечения. В таблице представлена частота местных рецидивов и отдаленных меастазов в зависимости от вида лечения больных раком ободочной кишки.

Таблица: Частота рецидивов и метастазов (%) и время их возникновения у больных раком ободочной кишки в зависимости от метода

Метод

Число

Количество

 

 

 

Годы возникновения Rec/Mts

лечения

больных

Rec рецидивов

Mts метастазов

1

2

3

4

5

Комбини-рованный

115

2 (1,7±2,8)%

6 (5,2±3,9)%

2

3

2

1

-

 

 

p>0,05

 

 

 

 

 

 

Хирурги-ческий

63

5 (7,9±3,4)%

14 (28±5,2)%

4

6

5

2

2

 

 

p=0,05

 

 

 

 

 

 

Резюмируя все выше изложенное, необходимо отметить, что интенсивная предоперационная гипоксирадиотерапия рака ободочной кишки является эффективным средством, позволяющим существенно снизить число рецидивов и метастазов рака, что не только отражается на качестве жизни больных, но и заметно улучшает показатели 3-5-летней выживаемости больных, особенно при прогностически неблагоприятных стадиях опухолевого процесса. Таким образом полученные данные позволяют рекомендовать комбинированные методы интенсивной предоперационной гипоксирадиотерапии в широкую практическую деятельность онкопроктологических учреждений.

Интраоперационная лучевая терапия

В настоящее время вновь повысился интерес к интраоперационной лучевой терапии с использованием дистанционного мегавольтного облучения. Это объясняется тем, что при данном виде лучевого воздействия имеется реальная возможность минимального облучения нормальных тканей и максимального - опухоли и зоны регионального метастазирования. Последнее должно обеспечивать повышение эффективности комбинированного лечения за счет снижения числа местных рецидивов и метастазов без повышения частоты послеоперационных осложнений.

Для этой цели перспективным представляется использование высокоэнергетических электронов, генерируемых линейными или циклическими ускорителями. Регулируя энергию электронного пучка, используя тубусы или специальные формирующие блоки можно добиться облучения строго заданной мишени с высоким градиентом дозы за ее пределами.

Клинический опыт интраоперационной электронной терапии больных колоректальным раком накоплен в клиниках Японии и США. Было доказано, что такое лечение в основном хорошо переносится больными и сочетается со всеми видами радикальных оперативных вмешательств. В то же время, информации о поздних эффектах такого лучевого воздействия все еще крайне мало. Дискутируется вопрос о рациональной величине дозы однократного облучения, которая, наряду с улучшением результатов, не вызывала бы тяжелых осложнений.

Дозы интраоперационного электронного облучения, которые использовались различными авторами, варьировали от 10 до 30 Гр в зависимости от конкретных индивидуальных условий: особенностей тканей, подлежащих облучению, характера операции, задач дополнительной лучевой терапии и т.д. При этом необходимо учитывать, когда используется интраоперационное облучение - до или после удаления первичного опухолевого очага. Кроме того, интраоперационное облучение может дополнить предоперационную терапию или сочетаться с послеоперационным лучевым воздействием в тех случаях, при которых абластичность выполненной операции не подтверждается морфологическим исследованием и самим родом оперативного вмешательства.

Gunderson et al. (1988) у больных с первичной местнораспространенной опухолью провели сочетанное облучение (дистанционное мегавольтное облучение в дозе 45-50 Гр и интраоперационное

 

Дополнительная информация:

1. Рак ободочной кишки (Часть 1)

2. Рак ободочной кишки (Часть 2)

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru