Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Рак ободочной кишки (Часть 1)

Рак ободочной кишки

В.С.Ананьев,Ю.А.Барсуков, В.В.Пророков, В.Ф.Царюк

Статистика заболеваемости и смертности от рака ободочной кишки

В структуре онкологической заболеваемости в экономически развитых странах Европы и Америки колоректальный рак составляет от 9 до 14 %. Ежегодно в мире регистрируют около 800 тысяч больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тысяч смертных случаев от этого заболевания. Мак симальные показатели заболеваемости колоректальным раком отмечены в эко­номически развитых странах Западной и Северной Европе, в Австралии и Северной Америке. Относительно высокие показатели - в Южной и Вос точной Европе. Умеренные – в Южной Америке. Низкая заболеваемость коло-ректальным раком отмечена в Африке и Азии (исключая Японию, где показатели заболеваемости эквивалентны европейской). Согласно данным, приведенным R.Greenlee с соавторами (2000), на протяжении жизни у 1 из 18 человек, родившихся в США и Канаде заболевает колоректальным ра- ком. Географические особенности заболеваемости колоректальным раком соот­ветствуют закономерностям распространения раком ободочной кишки при более низких уровнях. В экономически развитых странах с высоким уровнем заболеваемости соотношение случаев рака ободочной и прямой кишки состав­ляет 2:1. В регионах с низкими показателями заболеваемости это соотношение становится равным 1: 1. Согласно данным М.И.Давыдова и Е.М.Аксель (2002) в России рак ободочной кишки выявляется в 1,2 раза чаще чем рак прямой. Про­тивоположная тенденция характерна для Индии. При рассмотрении показателей заболеваемости колоректальным раком по отдельным административно-эко­номическим регионам России отмечен существенный диапазон значений. Мак­симальный показатель заболеваемости (мировой стандарт) колоректальным раком у лиц мужского пола отмечен в Магаданской области (24,6%), в Санкт-Петербурге (21,2%) и в Москве (19,3%). У женщин – в Санкт-Петербурге (18,5%) и в Москве (16,0%). Анализ динамики смертности от колоректального рака в России в 1990-1999 годах показал стабильность этого показателя, равного 8-9 на 100 000 мужского населения и 6-7 человек на 100 000 женского населе­ния.

Особенности клинического течения рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от расположения злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли в животе являются одним из наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80% пациентов. В наших клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт, с одной стороны, объясняется нарушением двигательной функции илеоцекального запирательного аппарата, обусловленным нарушениями васкуляризации и иннервации и, приводящим к маятникообразному перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно. Болевой синдром обусловлен спастическими сокращениями кишечной стенки с целью преодолеть препятствие, обусловленное обтурацией просвета полого органа, а иногда - наличием перифокального и внутриопухолевого воспалительного процесса, часто сопутствующего распадающимся инфицированным опухолям толстой кишки.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и, при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит (В.И.Кныш,1997). Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Анализ клинического течения рака правой половины ободочной кишки, проведенный в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН показал, что почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией.

Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксинов, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями.

Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием явлений кишечной непроходимости в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. В большинстве наблюдений боли носят приступообразный характер. По мнению ряда авторов при локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь в проксимальном отделе (выше опухоли) могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

С.А.Холдин (1977) приводит данные о том, что при опухолях, локализующихся в сигмовидной кишке в ряде случаев отмечается атония сфинктера заднего прохода. Этот симптом, развивающийся при резком сужении просвета на почве мышечной атонии и резкого расширения пустой ампулы или рефлекторного паралича сфинктера, известен под "симптомом Обуховской больницы". Нередко функциональные расстройства дефекации, изменение формы кишечного содержимого, скопление его и внезапное опорожнение от задержавшихся обильных каловых масс являются одними из первых признаков опухоли ободочной кишки. Не менее 85% наших больных отмечали те или иные нарушения ритмичной деятельности толстой кишки.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки, отмечаемых многими авторами, являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым мы относим слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Наличие патологических выделений из прямой кишки не всегда напрямую связано с опухолевым поражением толстой кишки. Значительно реже отмечены выделения гноя, фрагментов опухолевых масс, свидетельствующие о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространенном опухолевом процессе.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Анализируя вышеизложенное можно констатировать, что клинические проявления начальных форм рака ободочной кишки являются более характерными для, так называемых, фоновых заболеваний. Тем не менее, любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) является основанием для детального обследования больного. Анализ клинического течения рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%), приводящих к необоснованной госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости, что никак нельзя расценивать как раннее проявление рака ободочной кишки.

А.М.Ганичкиным выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки: токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией; обтурационная- характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов; энтероколитическая форма, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупые, ноющие боли в животе; псевдовоспалительная форма, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости; опухолевая (атипичная) форма, для которой не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости; диспептическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости. Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки и оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет по данным литературы от 10 до 60% .

Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выраженности явлений кишечной непроходимости. В случаях компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости, осложнившей течение опухолевого процесса довольно часто эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановой операции. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных расстройств метаболизма), показано экстренное хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит не только от локализации опухоли, но и от тяжести развившегося осложнения.

При раке правой половины ободочной кишки явления илеуса обычно возникают при больших размерах опухоли, т.к. пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1 см. По мере прогрессирования стеноза образуется супрастенотическое расширение кишки, приводящее к скоплению каловых масс проксимальнее опухоли и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схваткообразный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки развитию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чередующиеся обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединяются метаболические и волемические расстройства, приводящие к нарушению жизненно важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика и составляет от 12 до 35%.

Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников.

В большинстве клинических наблюдений при гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных с перифокальным воспалительным процессом отмечалось изъязвление опухоли и признаки острого гнойного воспаления с формированием абсцессов, некрозов и свищей в толще жировой ткани, строме опухоли или в лимфоузлах.

В ОНЦ РАМН внутриопухолевое и перифокальное воспаление, подтвержденное как клиническими проявлениями, так и результатами гистологического исследования наблюдали у 91 больного раком ободочной кишки из 636 (14,3%). Проведенные клинико-бактериологические исследования установили, что в основе этого осложнения лежит инфицирование опухоли и окружающих тканей условно-патогенной микрофлорой в сочетании с трофическими изменениями стенки кишки, обусловленными ее перерастяжением и нарушением микроциркуляции.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли являются наиболее грозными осложнениями этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофическими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Выше изложенное свидетельствует о том, что перифокальное и внутриопухолевое воспаление, осложняющее течение основного заболевания с одной стороны, и перфорация опухоли ободочной кишки с другой, являются звеньями одного и того же патологического процесса, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки условно патогенными штаммами микроорганизмов, проникающими через патологически измененную кишечную стенку.

Диагностика рака ободочной кишки и оценка степени распространения опухолевого процесса

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Анализ, проведенный в РОНЦ РАМН показал, что более 70% обследованных в Центре больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели Ш и 1У стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установлен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Встречающиеся довольно часто диагностические ошибки у ряда больных приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств, применению физиотерапевтических мероприятий, являющихся недопустимыми, и приводящих к диссеменации опухолевого процесса.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации (А.М.Ганичкин,; В.И.Юхтин). Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки. Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние дистального отдела вишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.

С внедрением в практику фиброволоконной оптики появились широкие возможности для диагностики колоректального рака. Современные модели колоноскопов позволяют детально осмотреть все отделы толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования. Колоноскопия нашла широкое применение для различных лечебно-диагностических манипуляций и в послеоперационном периоде. Так, колоноскопы широко используются для удаления аденоматозных полипов толстой кишки и ворсинчатых опухолей. С помощью колоноскопа проводится санация очагов инфекции после хирургического вмешательства (гнойные полости в зоне несостоятельности межкишечных анастомозов), интубация межкишечных соустий при развитии послеоперационного анастомозита и др.

Другим важным аспектом диагностической задачи является определение степени распространения опухолевого процесса. Программа обследования больного до операции, кроме общепринятых традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические, радиоизотопные методы, методики радионуклеидной диагностики, а также радиоиммуновизуализацию первичной опухоли и ее метастазов.

В основе гематогенного метастазирования рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит, в основном, в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Некоторые исследователи важное значение в механизме метастазирования придают "выдавливанию” опухолевых клеток в сосудистое русло при хирургических манипуляциях на пораженном органе, что сопровождается разрушением опухолевых тромбов в венозных сосудах кишечной стенки. В связи с тем, что основная масса венозной крови по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену. Описанные анатомические особенности системы кровоснабжения и кровооттока объясняют тот факт, что основной локализацией отдаленных метастазов у больных колоректальным раком является печень. Представленные данные вынуждают многих исследователей с целью профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток прибегать к перевязке магистральных сосудистых стволов до начала каких-либо манипуляций на пораженном опухолью органе.

Широкое распространение для оценки степени распространениянения опухолевого процесса нашло ультразвуковое исследование, основанное на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью ультразвуковое исследование является практически безвредным диагностическим методом, позволяющим визуализировать опухолевые узлы размерами 0,5-2,0 см.

В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что эхотомография помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии представляется возможность получить послойное изображение внутренней структуры печени без предварительного ее контрастирования и выявить патологические объемные образования или диффузные изменения. Согласно данным Г.Т.Мироновой, при выполнении ультразвуковой томографии выявлены различия в частоте обнаружения отдельных ультразвуковых признаков структуры изображения метастатических опухолей. Так, для опухоли толстой кишки были характерными отражения повышенной интенсивности.

Для оценки результатов лечения и сравнения данных ультразвуковой томографии в процессе терапевтического воздействия важным является тот факт, что исследование возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Патологические изменения могут проявляться участками с высоким коэффициентом абсорбции (опухоли) и низким, наиболее характерным для кист, полостей. Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования: 1) представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений; 2) обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики; 3) представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа и использование этого показателя для дифференциальной диагностики; 4) неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного. Важное научно-практическое значение имеют данные о компьютерно-томографической симиотике опухолевых образований печени. В наблюдениях И.В.Островцева, метастазы колоректального рака в печени чаще носили солитарный характер с плотностью +20 - +35 единиц по шкале Hounsfield. Структура опухолевых узлов в печени чаще была неоднородной, а границы с неизмененной печеночной паренхимой – нечеткие. В других набюлюдениях метастазы колоректального рака имели довольно четкую границу с окружающими тканями и однородной структурой. По данным исследователей при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических туморотропных препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин. Важнейшие требования, предъявляемые к радионуклеидному препарату, - хорошее поглощение злокачественными тканями и отсутствие аккумуляции нормальными тканями и доброкачественными опухолями, а также крайне низкая радиоактивность. Динамическое исследование с использованием таких препаратов позволяет оценить эффективность проведенного лечения и может способствовать раннему выявлению рецидивов и метастазов опухоли. Одним из преимуществ использования 111-In-блеомицина является то, что в отличие от других радиофармпрепаратов (РФП), он не выводится кишечником, благодаря чему отсутствует фон, мешающий правильной интерпретации результатов исследования.

Перспективность радионуклеидной диагностики обусловлена тем, что оба эти фармпрепарата оказались эффективными в диагностике отдаленных метастазов, в том числе в печени и забрюшинных лимфатических узлах. В клинике проктологии ОНЦ РАМН исследование с использованием цитрата галлия и индий-блеомицина выполнено у 100 больных раком толстой кишки. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в количестве 111-185 МБк. Сцинтиграфия брюшной полости выполнялась через 48-72 часа после внутривенного введения препарата в гамма-камере "Nuclear-Chicago". Количественную обработку полученных результатов сцинтиграфического исследования выполняли на ЭВМ с помощью системы "Клинком", которая заключалась в определении относительного накопления РФП в опухолевом очаге по сравнению с симметричными здоровыми участками. За критерий злокачественности принимали относительное накопление РФП в патологическом очаге, равное 120%, так как эта величина соответствовала нижней границе накопления РФП в первичной опухоли. У большинства обследованных больных на сцинтиграммах были выявлены очаги накопления радиофармпрепарата как в самом новообразовании, так и в метастазах в печени и забрюшинных лимфатических узлах.

Все более широкое применение находит сцинтиграфия в комплексной диагностике рецидивов рака толстой кишки. Исследования, проведенные в ОНЦ РАМН, показали, что при рецидивном колоректальном раке (у 108 больных с -67 Ga-цитратом и у 98 пациентов с 111-Jn блеомицином) совпадение диагноза отмечено в 81% клинических наблюдений. Важно отметить, что накопление радиофармпрепарата в патологическом очаге колебалось от 140 до 780% и в высокой степени отражало размеры и пролиферативную активность опухоли (Е.Л.Ожиганов,1993). В ряде клинических наблюдений повышенное накопление РФП после оперативного лечения больных было обусловлено наличием воспалительных изменений в ложе удаленной кишки с опухолью. После проведения противовоспалительного лечения в большинстве наблюдений отмечено значительное снижение накопления РФП в зоне исследования.

Перспективность использования радиоизотопного метода оценки степени распространения опухолевого процесса существенно возросла после открытия широких возможностей гибридомной техники, позволяющей получать моноклональные антитела (МКАТ) к различным опухолеассоциированным антигенам. Исследования, направленные на разработку коньюгатов МКАТ с различного рода изотопами открыли новые возможности специфической визуализации как первичной опухоли, так и ее метастазов. Исследованиями установлено, что специфичным для колоректального рака является раковоэмбриональный антиген и СА 19-9, повышенное содержание которых в плазме крови, как правило, свидетельствует о наличии активной опухолевой ткани в организме больного. Информативная ценность метода иммуносцинтиграфии во многом зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры для иммуновизуализации, способов вычитания фона с целью повышения порога опухоль-окружающая ткань. Качество получаемого при иммуносцинтиграфии изображения как опухоли, так и ее метастазов во многом определялось интенсивностью продуцирования ими соответствующих антигенов, а в ряде случаев-степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Особенности клинического течения рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от расположения злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли в животе являются одним из наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80% пациентов. В наших клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт, с одной стороны, объясняется нарушением двигательной функции илеоцекального запирательного аппарата, обусловленным нарушениями васкуляризации и иннервации и, приводящим к маятникооб разному перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно. Болевой синдром обусловлен спастическими сокращениями кишечной стенки с целью преодолеть препятствие, обусловленное обтурацией просвета полого органа, а иногда - наличием перифокального и внутриопухолевого воспалительного процесса, часто сопутствующего распадающимся инфицированным опухолям толстой кишки.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и, при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит (В.И.Кныш,1997). Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Анализ клинического течения рака правой половины ободочной кишки, проведенный в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН показал, что почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией.

Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксинов, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями.

Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием явлений кишечной непроходимости в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. В большинстве наблюдений боли носят приступообразный характер. По мнению ряда авторов при локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвете кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь в проксимальном отделе (выше опухоли) могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

С.А.Холдин (1977) приводит данные о том, что при опухолях, локализующихся в сигмовидной кишке в ряде случаев отмечается атония сфинктера заднего прохода. Этот симптом, развивающийся при резком сужении просвета на почве мышечной атонии и резкого расширения пустой ампулы или рефлекторного паралича сфинктера, известен под "симптомом Обуховской больницы". Нередко функциональные расстройства дефекации, изменение формы кишечного содержимого, скопление его и внезапное опорожнение от задержавшихся обильных каловых масс являются одними из первых признаков опухоли ободочной кишки. Не менее 85% наших больных отмечали те или иные нарушения ритмичной деятельности толстой кишки.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки, отмечаемых многими авторами, являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым мы относим слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Наличие патологических выделений из прямой кишки не всегда напрямую связано с опухолевым поражением толстой кишки. Значительно реже отмечены выделения гноя, фрагментов опухолевых масс, свидетельствующие о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространенном опухолевом процессе.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Анализируя вышеизложенное можно констатировать, что клинические проявления начальных форм рака ободочной кишки являются более характерными для, так называемых, фоновых заболеваний. Тем не менее, любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) является основанием для детального обследования больного. Анализ клинического течения рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%), приводящих к необоснованной госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости, что никак нельзя расценивать как ранее проявление рака ободочной кишки.

А.М.Ганичкиным выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки: токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией; обтурационная- характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов; энтероколитическая форма, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупые, ноющие боли в животе; псевдовоспалительная форма, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости; опухолевая (атипичная) форма, для которой не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости; диспептическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости . Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки и оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет по данным литературы от 10 до 60% .

Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выраженности явлений кишечной непроходимости. В случаях компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости, осложнившей течение опухолевого процесса довольно часто эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановой операции. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных расстройств метаболизма), показано экстренное хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит не только от локализации опухоли, но и от тяжести развившегося осложнения.

При раке правой половины ободочной кишки явления илеуса обычно возникают при больших размерах опухоли, т.к. пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1 см. По мере прогрессирования стеноза образуется супрастенотическое расширение кишки, приводящее к скоплению каловых масс проксимальнее опухоли и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схваткообразный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки развитию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чередующиеся обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединяются метаболические и волемические расстройства, приводящие к нарушению жизненно-важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика и составляет от 12 до 35%.

Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников.

В большинстве клинических наблюдений при гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных с перифокальным воспалительным процессом отмечалось изъязвление опухоли и признаки острого гнойного воспаления с формированием абсцессов, некрозов и свищей в толще жировой ткани, строме опухоли или в лимфоузлах.

В ОНЦ РАМН внутриопухолевое и перифокальное воспаление, подтвержденное как клиническими проявлениями, так и результатами гистологического исследования наблюдали у 91 больного раком ободочной кишки из 636 (14,3%). Проведенные клинико-бактериологические исследования установили, что в основе этого осложнения лежит инфицирование опухоли и окружающих тканей условно-патогенной микрофлорой в сочетании с трофическими изменениями стенки кишки, обусловленными ее перерастяжением и нарушением микроциркуляции.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли являются наиболее грозными осложнениями этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофическими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Выше изложенное свидетельствует о том, что перифокальное и внутриопухолевое воспаление, осложняющее течение основного заболевания с одной стороны, и перфорация опухоли ободочной кишки с другой, являются звеньями одного и того же патологического процесса, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки условно патогенными штаммами микроорганизмов, проникающими через патологически измененную кишечную стенку.

Общие закономерности метастазирования рака ободочной кишки. Лимфатическая система ободочной кишки 

Наиболее комплексному изучению лимфатическая система внутренних ор­ганов, и, в частности, кишечника подверглась в конце 40-х, начале 50-х годов (Д.А.Жданов,1952; И.А.Великоречин,1952; А.В.Борисов,1952; Т.П.Чепелева,1953; М.С.Спиров,1954; А.А.Сушко,1954; Л.С.Беспалова,1954; И.С.Бурди,1954, и др.).

Исследованиями этих авторов было установлено, что лимфатическая сис­тема ободочной кишки состоит из внутриорганных лимфатических сетей, лим­фатических узлов и выносящих лимфатических сосудов.

Внутриорганные лимфатические сети наиболее выражены в слизистом и подслизистом слоях кишки и путем косых и вертикальных капиллярных ана­стомозов различного калибра (от 0,01 до 0,025 мм) образуют характерные сети в каждом из слоев кишечной стенки: слизистом, подслизистом, мышечном и се­розном. Лимфатические капилляры крупного калибра соединяются друг с дру­гом и образуют лакуны, дающие начало выносящим лимфатическим сосудам. Наиболее крупные из них (IV порядка) достигают размеров 0,2 – 0,3 мм. Они пронизывают мышечный и серозный слои и направляются параллельно крове­носным сосудам к брыжеечному краю кишки, принимая часть лимфатических сосудов мышечного и серозного слоев. Анатомически и функционально все лимфатические капилляры и сосуды представляют одно целое. Передвижение лимфы может происходить из одного слоя в другой во все слои кишечной стенки. Главным направлением оттока лимфы из лимфатических капилляров яв­ляются лимфатические сосуды, которые, в свою очередь, направляются в бры­жейку кишки или забрюшинно к внеорганным лимфатическим узлам.

Лимфатические узлы ободочной кишки в зависимости от места своего расположения подразделяются на надкишечные (надободочные), находящиеся подбрюшинно вблизи брыжеечного края кишечной стенки, околокишечные (околоободочные), располагающиеся в области периферических артериальных аркад первого порядка анастомозируемых между собой ободочных артерий, промежуточные лимфатические узлы, идущие по ходу ветвей ободочных арте­рий. и базальные или главные, располагающиеся у устья крупных сосудов – нижней брыжеечной артерии , ободочно-кишечных артерий.

Артериальная система ободочной кишки и расположение основных групп лимфатических узлов представлено на рис 1.

Главные лимфатические узлы лежат в корне брыжейки поперечно-ободоч­ной кишки и по ходу ствола нижней брыжеечной артерии .

Рисунок 1

 

Наибольшее количество лимфатических узлов имеется на слепой кишке и начальном отделе восходящей кишки, правой и средней трети поперечно-обо­дочной кишки и на сигмовидной кишке.

Отводящие лимфатические сосуды, а также локализация лимфатических узлов в каждом из отделов ободочной кишки отличаются рядом специфических особенностей.

От илеоцекального угла лимфа оттекает в группы мелких, а затем и более крупных лимфатических узлов, расположенных по ходу подвздошно-толстокишечной артерии к центральной группе, так называемых, подвздошно-ободочных узлов, расположенных по ходу аорты и нижней полой вены на участке от уровня корня верхней брыжеечной артерии до уровня корня нижней брыжеечной артерии. Следует отметить, что сеть лимфатических сосудов червеобразного отростка, илеоцекального угла и слепой кишки очень хорошо развита и взаимосвязана. Так, например, через контактные лимфатические сосуды возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфатические узлы правой почки, а от червеобразного отростка в центральные брыжеечные лимфоузлы, минуя лимфоузлы подвздошно-ободочной группы. Особенности путей лимфооттока от илеоцекальной области вызывают необходимость тщательного осмотра цепи лимфоузлов не только до корня верхней брыжеечной артерии, но и группы лимфатических узлов правой почки и забрюшинного пространства.

Отводящие лимфатические сосуды восходящего отдела ободочной кишки, печеночного угла и правой половины поперечной ободочной кишки устремляются в промежуточные лимфатические узлы вдоль правой, средней, а иногда и подвздошно-слепокишечной артерии и чаще всего впадают в главные лимфатические узлы корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Этими особенностями лимфатической системы восходящей ободочной кишки, печеночного угла и правой половины поперечно-ободочной кишки объясняется необходимость и целесообразность выполнения хирургического вмешательства в объеме правосторонней гемиколэктомии с перевязкой средней толстокишечной артерии при злокачественных опухолях этих локализаций.

Отводящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки чаще всего идут вдоль кровеносных сосудов к лимфатическим узлам, расположенным вдоль ствола нижней брыжеечной артерии.

Так от левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла и нисходяшей ободочной кишки лимфоотток осуществляется в промежуточные лимфатические узлы, расположенные по ходу восходящей ветви левой ободочной артерии, параллельно ходу аркад между левой толстокишчной и средней толстокишечной артериями и затем в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной вены. Исходя из этих особенностей лимфатической системы левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки при раке этих отделов толстой кишки показана левосторонняя гемиколэктомия.

Отводящие сосуды сигмовидной кишки через промежуточные узлы, расположенные на аркадах сигмовидных артерий, осуществляют отток лимфы в главную группу лимфатических узлов ствола и корня нижней брыжеечной артерии. Причем лимфатические узлы, лежащие у корня нижней брыжеечной артерии, являются общими как для сигмовидной кишки, так и для прямой кишки. Это обстоятельство объясняет необходимость обширных резекций сигмовидной кишки вместе с ректосигмоидным отделом прямой кишки при опухолевом поражении сигмовидной кишки.

Все лимфатические узлы ободочной кишки через лимфатические сосуды связаны между собой. Различные слои главных лимфатических узлов, находящихся в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки и на стволе нижней брыжеечной артерии, имеют выход своих выносящих лимфатических сосудов к узлам задней поверхности тела, верхнего края тела и задней поверхности головки поджелудочной железы, к узлам брыжейки тонкой кишки, предаортальным ретропанкреатическим узлам и лежащим на передней полуокружности аорты позади поджелудочной железы, а также у нижнего края левой почечной вены, к узлам, лежащим слева от аорты ниже левой почечной вены, к узлам между аортой и нижней полой веной и в один из корней грудного протока, к предаортальным узлам у начала нижней брыжеечной артерии, в левые латероаортальные на передней стенке нижней полой вены и субаортальные в области бифуркации аорты. От поперечной ободочной кишки возможен отток лимфы к большой кривизне желудка, воротам селезенки и поджелудочной железе.

Все это имеет большое значение для установления закономерностей путей лимфооттока и метастазирования от различных отделов ободочной кишки и, как следствие, выполнения адекватных объемов хирургических вмешательств.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru