Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Лечение колоректального рака. Метастатическое поражение печени. (Часть 3)

РЕЗЕКЦИЯ С ДОБАВЛЕНИЕМ КРИОХИРУРГИИ

Криозонд может быть использован как функциональное дополнение к резекции, и в этих случаях после  помещения зонда внутрь опухоли  и  замораживанием ее криозондом  может быть использован как направляющий при резекции печени. Это пока еще  неопробованный метод  резекции печенойой опухолей  согласно  Willing   Lamping (185) у 10 больных. Их обоснованным для использования  этой техники было  “ лучшие условия осмотра  протоков и кровяных сосудов”. Дополнительным осноанием для использования  криодополнения  при резекции печени  является  увеличение возможности  разреза в пределах здоровых тканей. Колоректальные метастазы в печень имеет тенденцию быть твердыми опухолями.  Пальпируя опухоль при  клиновидной резекции отмечается возможность  разареза между твердой опухолью и тканью печени. При комбинации криохирургии и резекции печени  ткань может быть заморожена на 1 см за пределами опухоли  и резекция в этом случае  производится по краю замороженной ткани  (186) (рис.8).

ИМПЛАНТАЦИЯ НАСОСА ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ.

(Артериальная анатомия)

Вариация анатомии печеночной артерии стречаются часто и это осложняет ПАИ. В табл. 10 перечисляется частота вариаций артериальной анатомии при ведении в двух обзорах  об анатомии артерии целиака и верхней мезентериальной артерии. В подавляющем большинстве исследований анатомия  “стандартная” же общая пченочная артерия отходит как ветввь артерии целиака.  От печеночной артерии отходит артерия гастродуоденальная. И отступя на 1-2 см собственно уже печеночная артерия делится на правую и леевую печеночные артерии. Другим наиболее частым вариантом является трифуркационное строение при котором из печеночной артерии отходят на близком расстоянии  гастродуоденальная и правая  и левая печеночные артерии.  Такие два вида строения  печеночной артериальной системы встречаются более  чем в 70% случаев. В 10-15 %  случаев  правая печеночная артерия отходит от верхней брыжечной  артерии и проходит к зади  общего печеночного протока.

Это может быть правая печеночная артерия без правой печеночной артерии  отходящей от общей печеночной артерии, которая в этих случаях определяется как  “ замещающая” правую печеночную артерию. В других случаях  это может быть и вторая печеночная артерия  сосуществующая с такой  же правой печеночной артерией исхдящей из общей печеночной артерии и определяемая как  добавочная правоя печеночная  артерия. В 5-10% случаев левая печеночная артерия обнаруживается как проходящая через малый  ссальник и выходящая либо из левой  желудочной  артерии или чревного ствола. Хотя любой  опытный хирург может во время операции  определить сосудистую анатомию в этой области , более оправданным является выявление строения сосудистой системы в этом случае путем  предоперационной ангиографии, т.к. это дает возможность сэкономить время операции.  Предоперационная ангиография также позволяетс выявить редкие  варианты сосудистой анатомии которая не позволяет введение инфузионного катетера также например как наблюдаются  при значительном стенозе  чревного ствола при котором печеночная артерия  осуществляет кровснабжение по коллатералям через  гастродуоденальную артерию. Вне зависимости от находок  всегда следует обследовать сальник и  пространство сзади  желчного протока для  исключения дополнительных сосудов которые могут  быть не определены при ангиографии.

Техника установки насоса и введения катетера.

Больному следует подготовить кишечник  механическими процедурами и антибиотиками с тем чтобы  не отказаться от процедуры в случае случайного повреждения  кишечника. С профилактической целью следует  провести  курс внутривенного введения  антибиотиков. Необходимо также  провести обследование для исключения  внепеченочных поражений. Обязательно удаляется  желчный пузырь ввиду возникновения  химического холецистита, в результате ПАИ. И, кроме того, этим исключается  холецистит из  последующей диференциальной диагностики при  возникающих во время хиимиотерапии  болей в правом верхнем квадранте. Сосуды  рассекаются. В случае , когда  ожидается стандартный вариант анатомического  строения рассекаютя  гастродуоденальная  артерия  и общая печеночная артерия на каждой стороне гастродуоденальной артерии.  Во всяком случае 1 см  гастродуоденальной артерии и печеночной артериии  следует  иссечь и просмотреть. Все  ветви исходящие из печеночной артерии к  дуоденум желудка или поджелудочной железы  следует вывить , дважды перевязать и  разделить ( рис.9). Отдельный разрез необходимо сделать для насоса  подкожный мешок создается в одном из  нижних квадратов. Установку насоса и катетера следует осуществлять особенно  тщательно , чтобы избежать контакта с кожей.  Катетер проводится через абдоминальную фасцию  в центр для насоса с тем чтобы катетер  летал бы  полностью сзади насоса и позволил избежать  разрыва иглой при последующем  чрескожного подхода.

Гастродуоденальная артерия лигируется  неабсорбционным швом . Гастродуоденальная артерия выделяется  по ее длине ,  артерия расширяется насколько это необходимо,  катетер вводится впритык до  соединения  гастродуоденальной и печеночной артерии. Катетер  закрепляется на месте также   неабсорбирующимся  нитками. (Рис10). Путем инфузии 5 см3 50%  фторурацила  через  боковой порт  проверяется соответствующий двусторонний  инфузии печени. Боковой порт необходимо  заполнить гепаринизированным раствором , насос закрепляется в подкожном кармане  в любом случае  тремя  неабсорирующими швами  прошиваемых через фасцию.

Техника при артериальных анамалиях. 

Наиболее частой аномалией является  трифункция печеночной артерии. При этой анатомической анатомии следует поместить катетер  в селезеночную артерию. В этом случае  гастродуоденальная артерия , правая  желудочная артерия так же как  и все ветви печеночной артерии  между селезеночной и гастродуоденальной артерией  следует  тщательно перевязать  и разделить . Предпочтительнее гастродуоденальную артерию перевязать и разделить и  повернуть по часовой стрелке и катетер насоса протянуть ретроградно  гастродуоденальной артерии на 1 см  проксимально в пределах общей печеночной артерии. Это позволяет  получить соответствующую кровь( препарат смесь, но увеличивается риск  последующего тромбоза артерии.

Добавочная правая или левая печеночная артерия может быть лигирована с высокой  вероятностью соответсвующей инфузии  печени (187). Замещение правой или  левая печеночная артерии могут быть  обработаны двумя  путями : перевязка или двойная  печеночная инфузия. Двой ная имплантация  катетера из одного насоса является более  надежной . Доступ к  замещенной левой печеночной артерии из левой  желудочной артерии  идет через левые желудочные ветви.  Стандартный селиконовый катетер может быть слишком  широкий для такого доступа. В этом  случае конец катетера  пропитывается ограниченным  раствором ( избегать проливания в брюшную полость ).  Отрезок такой полиэтиленовой трубки  в 2 см проскальзывает на 5-7 см в  размягченную селиконовую трубку. Растворительиспаряется  и получается прочное спаение  без каких либо связок. Полиэтиленовый конец затем  исользуется для введения в сосуд. Введение в замещенную правую артерию печени является более  проблематичным. Здесь нет боковых  ответвлений для помещения катетера . Подход может быть создан через короткий сегмент  вены софена. Прямая пункция  под контролем через петлю и  полиэтиленовой трубки или  “angiocath” 22 размера с последующим  соединением со смягченным раствором селиконовым катетером является  вообще возможным.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ.

Любая эритема раны лечится упорно антибиотиками.  Радионуклеидное исследование  производится перед установкой насоса. Это состоит в первую очередь в технологии сульфо-коллоидном сканировании  границ печени. Через 2 дня полсле операции производится технология  сканирования макроагргатным альбумином путем инъекции через боковой порт насоса . Затем производится сравнение этих двух  иссделований для убеждения в соответствующей  перфузии всей ткани печени, также как и для  исключения перфузии внепеченочных тканей любое значительное отклонение перфузии  исследуется путем ангиографии и корректируется  или ангиографически или  через повторную опреацию.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru