Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Лечение колоректального рака. Метастатическое поражение печени. (Часть 2)

КРИООБЛАЦИЯ

Быстрое замораживание /оттаивание тканей приводит к кристализации образования и приводи к  существенному повреждению клеток и их омертвлению. Это цитотоксический эффект является основой криооблации и потенциальным средством лечения рака. Эта стратегия является привлекательной для разрушения при прединвазивных карциномах (карцинома in citu) , опухолей печени (136).

Первые попытки были достаточно грубы и состояли или в прямом  приложении жидкого интрогена к печени , или приложения жидкого интрогена к металлическим хирургическим инструментам, которые соприкасались  с  опухолью (137). Хотя эти грубые методы использовались некоторым успехом для лечения  злокачественных опухолей, неопределнный характер этой техники делал лечение глубоких поражений достаточно трудным и часто приводило  к ненужному поражению больших объемов нормальной печеночной ткани. К этому же , в виду того, что нитрогенныйгаз в 500 раз превышает объем  эквивалентного количества жидкого нитрогена (138) даже небольшие количества жидкогонитрогена , попадающие в печеночную вену могут привести к  нитрогенной газовой имболии (138). Эти факторы ограничивают  широкое клиническое использование эой методики. Два технических усовершенствования привели к возобнавлению интересса криооблации опухолей печени. Развитие вакуумных установок , охлажденных жидким нитрогеном, позволили создать  систему , которая позволяет  реализовать соответствующее , хорошо контролируемое  замораживание опухоли,  даже находящейся в глубине ткани печени. Второе, высокочастотное  внутриоперативное УЗИ обеспечивает не только соответствующее расположение криодеструкторов, но также четкое  расположение и очертание  опухоли и граница замораживания. В настоящее время  проводятся  интенсивные исследования в поисках  оппределения роли этой модификации в лечении метастазов колоректального рака. Однако, определенных данных по сравнению криооблации с другими методами лечения пока не получено и точных данных о роли криохирургии среди множества методов лечения  метастазов колоректального рака в печень также не получено. Имеются даные, которые демонстрируют возможность применения и относительную безопасность этого метода. Но еще рано определять отдаленные результаты . Morris с соавт. Доложили свой первый материал о 6 больных , леченых криооблацией в 1989г (139). Эти больные имели от 3 до 12 метастазов размерами от 0,3 до 6,5 см . Не было ни одного случая смерти и все больные были выписаны в течении 10 дней после операции. Совсем недавно Morris доложил о опыте на группе леченых в Mottingham UK и следующую группу из университета New South Wales Австралия (140).Безопасность процедуры была подтверждена но совершенно ясно,  что это была паллиативная процедура, 75% больных , подвергнутых только криодеструкции , иели рецидив в течение 6 месяцев. Эти авторы, в настоящее время используют внутриартериальную химиотерапию в  комбинации с криооблацией у больных с  нерезектабельными колоректальными  метастазами в печень. Опыт Ravikumar  с соавт. (141,142) в New England Deaconess Hospital свидетельствует о безопасности  криооблации в группах хорошо отобранных больных. Не наблюдалось ни одного случаясмерти среди первых 25 больных, леченых  по поводу метастазов колоректального рака и было только 2 значительных  осложнения (8%) ( подпеченочный абсцесс  и раневое . При средней прослеженности  два года  28%  больных  (семь) находились в состоянии ремиссии (141). В виду того, что не у всех больных проводилось воздействие на всю массу печеночного поражения , на основании этого исследования невозможно полностью оценить эффективность криохирургии (143).

Так как исследователи стали  более агрессивными при  использовании этой методики, опасность осложнений также возрасла. Опыт  Alleghnemy General Hospital  представленный Onik с соавт. (144) говорит о  значительном числе осложнений. Они произвели  криохирургическое воздействие 18 больным , имевшим от 1 до 12 нерезектабельных  колоректальных метастазов. В послеоперационном периоде у больных наблюдался правосторонний плевральный выпот и семи больных значительная миоглобинурия (144). Наблюдались также другие значительные осложнения, включая - 1-печеночное кровотечение потребовавшее закрытие желчной фистулы,1 - образвание печеночного абсцесса и у 3 -  печеночная недостаточность .

В настоящее врекмя криооблация должна  пока рассматриваться как экспериментальный метод паллиативного лечения  метастазов в печень колоректального рака и должна включаться в число клинических исптаний. Мы глубоко убеждены, что криохирургический  метод должен применяться только хирургами хорошо знающими анатомию мпчени, УЗИ печени и хирургию печени.  Правильная мобилизация печени, определяет расположение крупных печеночных сосудов  и желчных протоков , является весьма  важным для безопасного применения этого метода лечения. Более того, возможность резекции как метод выбора должно быть определено опытным путем печеночным хирургом. Пока не известно что следует проводить после криооблации внутривенная или внутриартериальная  химиотерапия.. Следует предпринять специальные исследования, направленные на изучение полезности химитерапии в этой ситуации.

ДИАРТЕРИОЛИЗАЦИЯ.

Этот метод лечения проводится в том случае, когда печеночные метастазы достигают размера более 3 см и когда они , в основном, снабжаются  кровью из печеночных артерий, в то  время как нормальная печеночная ткань питается в основном из портальной вены.  Теоретически, закупорка печеночной артерии должна иметь  значительно более разрушающий эффект  на опухоль, чем на нормальную печень. Перекрытие сосудистого снобжения может осуществлятся тремя  подходами : эмболизация, перевязка печеночной  артерии (ППА), прерывистое удаление печеночной артерии, используя имплантируемую монжетку.

Эмболизация играет важную роль в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. В то же время, ее роль в лечении  метастазов колректального рака  ограничена, т.к. другие методы  лечения сегодня безопасны и более эффективны. Большинство иследований ППА имеют  незначительный материал и только  одно из них является  рандомизированным с сравнительным исследованием (145). Проведено много исследований по комбинации ППА с  интерпортальной химиотерапией, либо внутриартериальной  химиотерапией путем иньекции в  перевязанную культю. Однако  не получено различий  эффекта между  артериальным методом и химиотерапией. Конечно, значительное  воздействие может быть получено если наблюдается значительный некроз  метастатической опухоли после  перевязки печеночной артерии (146,147). Начальная реакция почти в 50% больных наблюдалась некоторыми авторами, Но эта реакция не является длительной и выживаемостьв большинстве групп  больных была мении , чем 1 год (145-147).

Две работы заслуживают особого внимания Taylor (145) в 1978 году сообщил о  единственном рандомезированном исследовании, включающем перевязку печеночной артерии у больных с метастазами колоректального рака в печень. Больные  (24 больных) были рандомезированы на 4 группы: никакого лечения, перевязка печеночной артерии и последующая внутриартериальная инфузия 5-Fu или перевязка печеночной артерии с последующей внутриартериальной или интрапортальной инфузии 5-FU.  Средняя продолдительность жизни составила  3,1; 3,0; 4,1; 9,8 месяцев соответственно, что  ППА с последующей комбинацией внутриартериальной и интрапортальной  инфузионной химиотерапией является перспективной. Число больных было слиишком мало для того, чтобы сделать определенное заключение и смертность быладостаточно высока, составив около 15%. Более значительных исследовнаий эффективности комбинаций  ППА с химиотерапией не проводилось. Petrelli  с соавт. (148)  провели наиболшее  нерандомезированное исследование ППА, Они обследовали 97 больных с метастатическим поражением печени, которые подверглись только ППА. Они нашли только один случай послеоперационной смертности, что составило только 2%. Средняя выживаемость  9,5 мсяцев. Ни в одном другом исследовании не  получены такие результаты. Более того, не ясно как много из этих больных могли быть резектабельными, и следовательно , без адекватной контрольной группы не возможно определить ценность этого подхода. Исходя из того, что неудачи ППА могут быть связаны с быстрым образованием колоректальной церкуляции крови, некоторые исследователипытались проводить прерывистую кклюзию, используя  хирургически имплантированные монжеткии (149-150). В экспирементальных работах оптимальное время акклюзии сосудов для того  чтобы достичь максимального воздействия на опухоль и для того, чтобы достичь минимального образования колоректальной циркуляции составляет приблизительно два часа. Много исследований было выполнено в конце 70-х годов по изучению прерывистой акклюзи печеночной артерии в лечении колоректальных метастазов (151). Эти исследования включали небольшое  число больных и большинство из них также включали применение  химиотерапии внутриартериально или интраперитониально. В добавлении следует отметить, что прерывистая акклюзия два или три раза  в день является громоздким процессом, так как эти ограниченные исследования не показали , что прерывистая акклюзия имет большую эффективность в сравнеии с внутриартериальной инфузией или криохирургией, этот метод деартерализации не получил широкого распространения. В настоящее время метод прерывистой акклюзии может рассматриваться как экспериментальный.

ПЕЧЕНОЧНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ

ХИМИОТЕРАПИЯ.

 Как и при перевязки печеночных артерий, основанием для использования  печеночно-артериальной инфузии (ПАИ), основывается на том факте, что печеночные опухоли  получают большинство кровоснабжения из печеночной артерии, в то время как портальные печеночные клетки получают кровоснабжение главным образом  из портальных циркуляций (152).Химиотерапевтические препараты , которые могут рассматриваться как наиболее привлекательные для регионарной инфузии  экстрагируются печенью при первичном проходе через не. И в результате  создавя снижение уровня препарата и его токсичности (153). Ensmiger and Gyves (154) измерили уровень препарата в крови взятой из печеночного венозного катетера и показали , что печеночная экстракция флоксоуродина была в четыре раза выше  после печеночной артериальной инфузии в сравнении с системной инъекцией. Возможностьприменения  высоких локальных доз дает возможность воздействия на опухоль более высоких концентраций  препарата, по сравнению с системной терапией. Так как большинство препаратов имеет  крутую кривизну воздействия, доза препарата на опухоль, противоопухолевый эффект препарата может быть повышен за счет внутриартериальной печеночной инфузии.

Первые применения печеночно-артериальной инфузии проводились с использованием наружного насоса и часто требовали госпитализации.  Реакция опухоли при этом методе лечения наблюдалась  в среднем в 51% (155) во многих исследованиях , включая предыдущие. Тромбоз артерии ( в среднем 9% и от 1 до 22%)  и смещение катетера ( в среднем 15% и от 1 до 75%) являлись главными проблемами. Установка  катетера при лапаротомии устраняет проблему со смещением и одновременно лапаротомия позволяет лучше определить наличие внутриабдоминальных  внепеченочных поражений. В раних исследованиях , когда лечение проводилось через имплантированный насос с постоянным введением флоуроксидина, реакция  опухоли наблюдалась в 83% (156). Вопреки тому факту, что другие исследователи использовавшие это метод не могли  воспроизвести эти резуьтаты, средняя частота реакции опухоли равная 44% в 10 исследованиях (среди которых 42% больных ранее личились) является выше чем средний уровень реакции получаемый при системной химиотерапии.

ПЕЧЕНОЧНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ.

РАНДОМЕЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для понимания воздействич печеночной инфузионной терапии на течение процесса у больных с печеночными метастазами были предприняты  рандомезированные исследования в которых были использованы параметры которые известны как воздействующие на воспреимчивость опухоли и выживаемость. Крупные исследования  представлены в табл.9.

В исследованн Memorial Slou-Kettering Cancer Center проведено сравнение ПАУ с системной инфузией (сист) используя один и тот же  препарат - флоксиородин, схема и место введения (119). Единственным отличием в дозировке было  0,3 мг/кг в ддень в течение 14 дней в группе ПАУ и 0,125 мг/кг в день в течение 14 дней в системной группе. Все бльные были подвергнуты диагностической лапаротомии для оценки объема печеночного поражения и исключения внепеченочных поражений. В обеих случаях был установлен печеночно-артериальный катетер как правило через  гастродуоденальную артерию.

Больным вкюченным в рандомизацию  в группе системной химиотерапии устанавливается катетер впеченочную артерию  и и нфузионный насос связан с дополнительным катетером, установленным в Cephalic  вену. Это позволяет переходить на внутрипеченочную терапию с малейшей хирургической процедурой в случае прогрессирования процесса при системной химиотерапии. Это исследование продемонстрировало значительно большую реакцию (>50%  уменьшения опухоли при измеряемой опухоли) при внутрипеченочном ввеении по сравнеию с от 50 до 20% при системном введении. (Р=0,001). Тридцать один больной был переведен с системной химиотерапии ввиду прогрессирования опухоли на внутрипеченочную артериальную химиотерапию. У  двадцати пяти больных отмечена частичная опухолевая реакция, у 22% стабилизация процесса, падение CEA при внутрипеченочном введени. Токсичность в группах была достаточно различна. В группе ПАУ наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом был подъем печеночных ферментов. У 4х болных (8%) отмечены изменения в печеночных  протоках, которые напоминали склероз печеночных ходов. У троих или четырех больных этот процесс  подвергся обратному развитию благодаря  прерывистому лечению. Другим частым побочным  осожнением был гастрит или язвенная болезнь. Наиболее частым токсическим осложнением при при системной химиотерапии была диарея, которая наблюдалась у 70% и потребовала  лечения у 9% больных.

Средняя выживаемость при ПАУ и системной химиотерапии составила 17 и 12  месяцев соответственно (Р 0,424), Данные выживаемости  трудно  интерпретировать, т.к.60% больных из системной группы были переведены на внутрипеченочное введение.  Больные, которых невозможно было перевести на внутрипеченочное лечение ( обычно по механическим причинам, таким ка тромбоз артериального катетера) прожили в среднем 8 месяцев , прожив  18 месяцев в группе больных которые могли быть переведены на внутрипеченочное лечение.

При подобном рандомезированном исследовании в Northeru alifornia Oncology Group также использовалась инфузия FUDR как  при ПАУ так и при сстемной химиотерапии и они наблюдали  аналогичную опухолевую реакцию как и исследователи в Memorial Slou-Kettering Cancer Center. Они сообщили о наблюдении опухолевой реакции у 42% больных при ПАУ и 10% при системной инфузии FUDR(157). Средняя продолжительность жизни в обеих группах составила 16 месяцев , хотя система для перевода лечения на внутрипеченочное введение не была предусмотрена перед началом исследования , многие больные получили ПАУ при  безрезультатной системной химиотерапии и они также получили различную  выживаемость, коорая сотавила 23 месяца среди больных, которые продолжили лечение ПАУ пртив 12 месяцев у тех, кто не получил такое лечение  после системной химиотерапии.

В Nacional Cancer Institut также проводилось сравнительное изучение (120) ПАУ FUDR и системное ввидение  FUDR. Это выявлио значительно боле частую реакцию опухоли 62 против 17% соответственно. При исключенных больных с метастазами в лимфоузлы , 2х летняя выживаемость составила 47 и 13% соответственно (Р=0,03). В исследовании проведенном Mayo Clinic  и  North Central Cancer Treatment Group (1123) больные были рандомизированы на ПАИ FUDR  и системное введение фторурацила. Реакция опухоли отмечена в 48 и 21% соотвественно (Р=0,02). Не отмечено значительных различий в выживаемости. Однако у 49% больных ПАИ группы или не проводилось лечения внепеченочных поражений или отказы в работе насоса. В большом французском кооперативном исследовании было проведено сравнение ПАИ  FUDR  с системным введением фторурацила и с больными не получавшими лечения до появления смптомов. Частота опухолевой реакции составила 43 и 9% для группы ПАИ и системной группой соотвественно. При этом отмечено увеличение выживаемости  в  группе ПАИ 2 года прожило 23% и в группе  внутривенного введения 13% (  )  Р<0,2 (124).

ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ.

НОВЕЙШИЕ РЕЖИМЫ.

Рандомезированное исследование по сравнению воздействия FUDR как один агент в сравнении с комбинацией  из трех препаратов FUDR BCNU и Mitomicin показало преимущество  комбинированного из трех препаратов режима, но это сопровожоалось увеличением токсичности (158).

In vitro лейковарин обладает сильным модулирующим эффектом на FUDR. В  исследовании проведенных MSKCC  и MD Anderson  получена частота реакции при этой комбинации достигающая 70% (159).

FUDR давался в комбинации с дексаметазоном в резервуар насоса исходя из гипотезы, что это может снижать риск склероза желчных протоков. Однако при исследовании с использованием  двойного слепого отбора полученный рост  частоты реакции опухоли при данной комбинации представляется не связанный с повшением дозы FUDR (160). Основываясь на этих данных , группа Memorial Slou-Kettering исследовала  комбинацию FUDR , лейковарин и дексометазон и получила  реакцию опухоли в 70% (161).  Основываясь на этих данных , в 1995г намечается исследование  на ранее не леченных больных программы сравнения этой  регионарной химиотерапии и системной химиотерапии FU  и лейковарина. Перевод системной химиотерапии в ПАИ  не будетразрешен для возможности сравнения выживаемостии.

ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ.

ТОКСИЧНОСТЬ.

Хотя опреативные и технические осложнения при имплантации насоса минимальны, введение химиопрепаратов дает осложнения. Наиболее вероятный механизм влияния на желудок при печеночной артериальной инфузии является неизбежная перфузия желудка и дуоденум через мелкие сосуды из печеночной артерии. Hohnecvaln  не  находит язв желудка у своих больных и они считают, что это связано с их хирургической техникой , которая включает себя очень тщательную обработку сосудов исходящих из печеночной артерии( дистальнее от канюляции) которые снабжают желудок  и дуоденум (162).

Другим частым побочным эффектом артериальной инфузии через внутренний насос является печеночный токсикоз. Печеночный токсикоз достаточно одинаков в различных исследовнаниях с  использованием насоса. Почти у одной четверти больных развивается повышение билирубина. Имеются разногласия касательноприроды печеночного токсикоза. Гепатоклеточный некроз и холестаз на биопсии печени представляется реакции подобной гепатиту (163). Другие считают, что печеночный токсикоз обусловлен перихолангитом и фиброзом желчных протоков. На ранних стадиях токсикоза, высокий уровень печеночного энзима при прекращении введения химиопрепарата возвращается к норме и больному представляется период для отдыха. У некоторых больных желтуха не снижается . У этих больных могут развиваться стриктуры желчных ходов, наиболее часто в местах бифуркации печеночных ходов, но также и в общем желчном протоке или во внутрипеченочных ответвлениях.

Рентгенографически эти поражения выглядят подобно изопатическим склеротическим холангитам. Так как протоки склерозированы сонограмма обычнодает нормальную картину и диагноз может быть установлен путем эндоскопической ретроградной  холангиопанкреатографии (РХПГ) для исключения метастазов как причины стриктуры. У некотрых больных такие стриктуры расположены в центральных зонах и этом случае может оказаться  полезными дренирования или эндоскопическое  или  чрескожное.

Другим побочным эффектом печеночной атериальной инфузионной химиотерапии , является  развитие холецистита, который  по данным  публикаций у 33% больных. В последних публикациях сообщается  об удалении желчного пузыря перед установлением катетера с целью предупреждения осложнений и для избежания ошибочного смешивания этих симптомов с другими побочными печеночными проявлениями при использовании насосов в лечении.

ИЗОЛИРОАННАЯ ПЕРФУЗИЯ.

Регионарное введение химиопрепаратов может осуществляться таким путем изолиованной  перфузии печени . Попытки достичь высокой концентрации вводимых препаратов путем такой методики проводились с 50х годов(164). Изолированная инфузия достигается путем пережатия  портальной вены, печеночных артерий , подпеченочной нижней полой вены . Нижняя полая вена  и вена порта осуществляет системный венозный обход и позволяет  возвращать венозную кровь  из селезенки и нижних конечностей. Перфузия  печени отсюда осуществляется через катетер в печеночной артераии и/или катетер в портальной вене с венозным дренированием печени осуществляется через катетер установленный в  ретропеченочной полой вене.

Этот метод регионарной химиотерапии не используется широко в клинической практике по двум важным  причинам. Первое - он технически сложен и  влечет к значительным осложнениям. Более важно то, что  препараты с доказанной существтвенной эффективностью  при лечении колоректального рака - 5Fu и FUDR   оба являются антиметобалитами и не идеальны для краткосрочной изолированной инфузии.

Множество последних достижений возобновили интерес к исследованиям изолированной печеночной перфузии при колоректальном раке. Первое,  экстракорпоральные фильтры, которые позволяют очищать  химиотерапевтические препараты  упрощают токсические проблемы изолированной перфузии перфузии (165). Отток из печени теоретически может быть профильтрован и может быть снова введен больному, что лучше чем будет выброшен. Такая фильтрация позволяет осуществить почти полную ангиоргафическую изоляцию переферии, что освобождает от необходимости производства лапаротомиии. Повторные курсы лечениятеперь становятся возможными. И что более  это дает возможность разроботать эффективные противооопухолевые препараты, располагающие фактором некроза опухоли (ФНО) которые будут значительно токсичнее в случае их сниженного введения. Имеются публикации (166) в которых приводятся данные об эффективности изолированной перфузии конечностей препаратами обладающими фактором некроза опухоли по поводу меланомы. Эти препараты в настоящее время изучаются с целью использования для изолированной печеночной инфузии при колоректальном раке.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ.

Частичное удаление печени с целью лечения злокачественных опухолей печени определяется основным принципом “ полное удаление опухоли с отсутствием опухолевой ткани по краям”. Наиболее очевидным доказательством этого является отступление края разреза не менее чем на 1 см от опухоли , но очень часто исходят из практических соображений при удалении большой опули свободный от опухоли край менее 1 см. Отсюда , основной целью является получить широкий и адекватный  свободный от опухоли край, но уже имеются данные длительного выживания больных с менее широким свободным от опухоли краем, когда во время операции  хирург не смог больше отойти от опухоли и не стал воздерживаться от операции. По нашему последнему опыту по резекции метастатического рака толстой кишки, резекция опухоли рассматривается как адекватная когда край не содержит опухолевой ткани.

Главной проблемой в достижении адекватного иссечения опухоли при крупных опухолях возникает  тогда, когда опухоль наслаивается на полую вену  на печеночные вены, межсекторальные сосудистые границы или центральные структуры ворот печени. Однако даже клиновидная резекция опухоли  размером более 3 см и явно расположенной на периферии печени может быть проблемотичной. Обеспечение размера в пределах здоровых тканей часто сталкивается с проблемой глубины клина  особенно при опухоли на переденей поверхности  правой оли как было показано клиновидная резекция часто приводит к местным рецидивам (25) и анатомически обоснована резекция до.т лучшие результаты. Другим  фактором , который может скомпрометировать резекцию, является наличие очень плотной опухоли , ка это часто бывает при метастазах колоректального рака распологающиеся в местах  печени. Особенная остоожность  должна соблюдаться в местах рассечения паренхимы, чтобы не раздрожать ткани и не отслаивать их вдоль линии соприкосновения опухоли в тканью печени в момент разреза. Большой опасностью при резекции печении является риск кровотечения и особенно угрожающим для жизни является  кровотечение из печеночных вен и нижней полой вены. Это особенно вероятно встретить при больших резекциях при опухолях расположенных высоко и сзади, где бывает трудно определить край опухоли и впадение печеночных вен в полую вену или опухоль тесно прилегающую к нижней полой вене. В представленно описании техники производства резекции по поводу метастазов колоректального рака представляется достижение  в определении разреза в пределах здоровых тканей и одновременном контроле за зровотечение особенно из печеночных вен или нижней полой вены. Производство резекции основанной на анатомическом строени печени является руководящим принципом ( 83,167,168).

АНАТОМИЯ.

Точное знание хирургической анаатомии , ее сосудистой системы, желчных путей является важным в произведени резекции печени. Анатомическое деление печени  на правую и левую доли не соответствует серповидной связки, следует по линии проектирующейся на поверхности  идущей от медиального края желчного пухыря к левой стороне  к к верхне-задней - полой вене.  Каждая из этих крупных частей - правая и левая доли печени  делится на  сектора и  субсегменты. Левая доля печени делится вдоль линии прикрепления круглой связки. Печень слева  от круглой связки образует латеральную  часть доли и справа от этой связки до желчного пухыря составляетс медиальную часть левой доли печени. Портальные вены и ветви печеночной артерии в соответствии с  сегментарным строением входят в сегменты. Между секторами дренирующими печеночные вены  сливаются кзади по направлению к  портальной вене и определяют главный     печени (167,169,170).      

Вена порта и печеночные артерии делятся на крупные правую и левые ветви  вне печени и ниже ее ворот. Glisson(171) описал  соединительнотканную капсулу окружающую ткань печени и Couinаnd (170)  продемонстрировал, что ветви печеночной артерии и портальной вены вместе с сопровождающими их желчными протоками составляют триаду и это, когда они проходят в ткань печени образуют продолжение Глиссоновой капсулы, Таким образом внутри печени эти структуры находятся в хорошо оформленном футляре.

Внизу печени у ее ворот нет такого плотного футляра и крупные ветви портальной вены, печеночной артерии и желчных протоков могут быть рассечены. Справа короткий отрезок внепеченочных структур после их бифуркации вариации строения дерева желчных путей (172) делают их уязвимыми и достаточно часто поврежденными при расечении. И наоборот, левая ветвь портальной вены левой печеночный проток проходят более длиинный горизонтальный отрезок под квадратной долей  и более легко рассекаемы.  Круглая связка резко вступает в пупочную ямку печени и и на дне ямки левая ветвь портальной вены изгибается в каудальном направлении и проходя через ямку дает ветви  не только к левой доли ее латеральной части  ( сегменты II иIII но вместе с ветвями левой артерии поднимается к  медиальному сегменту  левой доли .

Печень лежит верхом на нижней полой вене прямо под диафрагмой и печеночные вены выходя из печени уже через небольшой промежуток времени впадают в полую вену. Правая печеночная вена , которая появляется из правой (scissura) и обычно  впадает в полую вену, но левая печеночная вена , которая проходит в левую scissura между II и III сегментами часто объединяется со среденй печеночной  веной,  которая значительно занимает основу поверхности перед тем как она объединится с левой печеночной веной и впадает в полую вену. Меньшие вены возникают на задней поверхости печени и впадают в нижнюю полую вену и особенно из каудальной  долм , которая прилежит к портальной вене.

По существу большии резекции печени проводятся путем выделения сосудов осуществляющих кровоснабжение удаляемой части . Это иожет быть выполнено путем рассечения соответсвующей ножки в воротах и вне ткани печени. С другой стороны, большие ветви могут быть проверены внутри печени путем разделения  ткани печени для того, чтобы выделить  внутрипеченочное расположение ножки, как рекомендует это Lannois et. Jamieson ( 173). Большинство хирургов используют  комбинированную технику резекции печени. Сначала  проводится выделение сосудов в воротах печени и внепеч еночной ткани, после чего они перевязываются и разделяются. И после этого , при крупных опухолях, производится рассечение паренхимы (168)). Крупные печеночные вены могут быть предохранены в печеночной ткани во время рассечения ткани.  Вены должны быть зажаты во время рассечения паренхимы. Мы предпочитаем проводить рассечение сосудов сзади печени с осмотром и выделением крупных вен находящихся вне ткани печени (168).

                             

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В практике используется пять типов больших резекций печени (рис.1).  Об этом говорится ниже.  Этот набор основывается на описаниях анатомии  Caninaud (170) и Bismuth (167). Эта классификация подчеркивает важность scissura печени и пупочной ямки.  Терминология Goldsith и Woodburne (174) также представлена.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.

Как правило предоперационная подготовка включает коррекцию анемии, коагулограммы и соответствующую профилактику антибиотиками.  Все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе должны пройти соответствующую проверку. Мы рекомендуем всем больным сдать 2 единицы собственной крови до операции.

ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

Техника обезболивания должна уитывать большую операционную кровопотерю.  Мониторинг и оборудование для быстрого переливания крови должно быть подготовлено и расположено с учетом возможного торакооабдоминального разреза. Кровь и другие жидкости для переливания следует подготовить. Геморрагия во время резекции печени обычно возникают из крупных печеночных вен или из полой вены и мы (97) настоятельно рекомендуем заведомо проводить заднепеченочное пересечение  мелких и крупных  печеночных вен перед началом рассечения паренхимы печени в ходе которой крупные вены проходят в этой зоне и которые должны быть иссечены оказываются уже под контролем. Эта процедура проводится под контролем центрального венозного давления, которое не должно подниматься выше 5 мм рт ст.. Для того чтобы избежать воздушной эмболии рассечение должно проводиться в положении Тренделенбурга на 15°. Длительная операция с широко открытой брюшной полостью может привести к гипотермии , по этому температура тела должна контролироватьссся. Путем мониторинга и  соответственно поддерживаться.

ОПЕРАЦИЯ.

Обследование брюшной полости и интраоперационное УЗКТ. Серповидная связка разделяется и максимальная ее длина находится в левой части печению и печень подвергается бимануальной пальпации. Рассекается малый сальник и палец вводится в малый сальник для пальпации каудальной доли.

Интраоперационное УЗКТ проводится системно с целью выявления возможных опухолевых поражений  и их отношение к крупным сосудистым структурам. Многие исследования свидетельствуют о полезности интраоперационного УЗКТ для небольших поражениях которые могут быть пропущены  при дооперационном обследовании и при пальпации печени.

Лимфоузлы ворот печени необходимо пропальпировать и при подозрении и направляются на срочное гистологическое исследование . Нижняя часть брюшной полости также необходимо пропальпировать для исключения рецидива опухоли . Очень часто полное обследование брюшной полости достаточно трудновиду наличия множества спаек в нижней части брюшной полости.

Когда решено операцию проводить , производится мобилизация печени путем отделения соответствующих связок. Рассекается надпеченочная нижняя полая вена и печеночная вена над печенью так, чтобыобеспечить последующий подход к печеночным венам из нижнего подпеченочного подхода. После мобилизации проводится пальпация печени для того, чтобы выявить любые мелкие поражения, которые в начале были неясны. Это осоденно важно, так как задняя часть печени в начале не доступна для пальпации и мелкие поражения в этой области могут быть не  обнаружены при интраоперационном УЗКТ, Если  обнаружено, что опухоль спаяна с дииафрагмой , этот сигмент диафрагмы иссекается и затем восстанавливается.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ БОЛШЕЙ ЧАСТИ ПЕЧЕНИ.

Соотвествующие шаги в производстве различных вариантов удаления большей части печени  детализировать  мы не будем, но основные положения освещаются. Для дальнейших деталей  читатель отсылается к  описанию резекции печени по поводу опухоли, описанной  Blumgart (168) и Fong  с соавт (176). Методы рассечения паренхимы печени путем разрыва или воды пока остаются уделом отдельных лиц. То же самое касается сшивания или применения скрепок на венах воротпечени. Мы намерены обсудить и очертить стратегию для различных видов резекции печени. Хотя это не доказано рандомизированными исследованиями, коагуляция, обугливания края печени аргоновым коагулятором представляется рациональным. При отсутствии окрашивания желчью  использования всасывающих дренажей не дает преимущества как это показано проспективно рандомезированным исследованием.

УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ.

Структуры ворот печени можно контролировать путем  индивидуального внепеченочного рассечения ворот печени. Весь важный подход к внепеченочному рассечению  сосудистых и желчевыводящих ворот печени недавно был предложен Launois a. Jamieson (173)/ Этот метод основывается на внутрипеченочном определении границ триады ворот печени и их отношения к зоне , которая должна удаляться. И основываются они на том, что структуры этой триады  (портальная вена, печеночная артерия и желчный проток)  оккутанные глиссоновой капсулой проходят в печень в глиссоновой капсуле и таким образом они находятся в печени в хорошо оформленном футляре. При использовании этой техники имеется несколько важных  ведущих принципов. Первое- печеночная ножка  вне печени окружается сосудистым кольцом так, чтобы облегчить сдавление во время резекции печени (Prengle - моневр) . Не проводится никаких попыток индивидуального рассечения структур ворот печени. При наличии желчного пузыря, он отсекается от печени и затем может быть  удален, но он может быть использован для смещения к низу правой печеночной ножки, что помогает  хирургам ориентироваться в обасти  ворот печени, Очень важно рассечь  большинство нижних печеночных вен, расположенных за печенью, Перед тем, как проводить Prengle - моневр , так как они являются потенциальным источником кровотечения при рассечении каудальной гепатотомии, которая является частью процедуры рассечения капсулы печени производится в двух местах рис.4. Первый разрез производится каудальной части  непосредственно паралельно  к ней и 2,5 см  вправо от нижней полой вены. Вся толщина каудального выступа  разделяется , используя дитермию, дробление и  перевязку.

Второй разрез  производится почти вертикально в в среденй части ложа желчного пузыря и продолжается от ложа желчного пузыря над воротами печени и какрас над площадкой ворот печени. Этот разрез должен быть весьма существенным и оправданно глубоким и обычно  производится зажимом  Pringle. Единственное коровотечение  с которым можно сталкнуться возможно из конечных ветвей средней печеночной вены расположенных вблизи ямки желчного пузыря. Используется либо палец или проводя большой искревленный зажим вокруг правого главного футляра  накладывается лента ( рис4) . Сосудистая скрепка накладывается на ножку. Аналогичная техника  наложения скрепки может быть использована Pringle скоба, но после рассечения паренхимы .

Техника перевязки ножки не должа применяться когда опухоль располагается близк от ворот печени с право стороны, т.к. это и сделать трудно и одновременно соблюдать принципы разреза вне  пределов опухоли.

Контроль печеночных вен при операции на правой доли печени  следует разделить печеночные вены начиная с нижнего края  печени и затем идя кверху так чтобы освободить  правые печеночные вены. Правая печеночная вена обычно выделяется легко если все нижние вены в начале сходятся и полая вена отходит от задней поверхности печени. Это особенно важно при опухоли расположенной вблизи полой вены. Обычно оказывается , что опухоль непосредственно не прорастает полую вену. При ревизи брюшной полости  даже если кажется  что  опухоль прорастает или смещает ее, Правая печеночная вена выделяется, прошивается или накладываются скобки.

Средние печеночные вены обычно не контролируются внепеченочно при резекции правой доли печени и если возникает необходимость они отделяются во время рассечения паренхимы.

Если встречаются трудности в осуществлении контроля за печеночными венами и полой вены ( это может иметься в случаях крупных опухолях  лежащих высоко в правой доле в сегментах VII b VIII) следует без колебаний в раширении раны до правосторонней торакотомии и и средней стернотомии. Эта возможность  обычно рассматривается при предоперационном обследовании . Считается опасным ограничиваться только лапаротомией для мобилизации плотной  правой доли содержащей крупную опухоль т.к.можно разорвать правую печеночную вену  расположенную сзади.

Расширенная правостороняя лобэктомия ( правостороняя трисегментэктомия) начальный этап этой операци аналогичен правосторонней лобэктомии, но операция включает и постоянную мобилизацию  также как и деваскуляризацию квадратной доли  (IV сегмент) печени. Первый существенный шаг это определить и осмтреть пупочную борозду печени. Во многих случаях нижняя часть пупочной борозды связана мостиком печеночной ткани припаивающей  II и IIIсегменты к IV. Они легко разделяются коагуляцией.  Теперь хорошо видна круглая связка, уходящяя в фиссуру. Любой видимый сосуд, исходящиий из пупочной складки к IV сегменту, прошивается. Для расширенной правосторонней лобэктомии это не нужно.

Печеночная ткань разделяется тотчас справа от серповидной  связки и разрез ведет кзади в направлении на точку присоединения правой печеночной вены к полй вене. Средняя печеночная вена встречается в верхней части разреза и лигируется.

Левая гепатэктомя. Левая гепатэктомия включает разрез который описан при правой гепатэктомии. Авторы предпочетают производить рассечение у основы пупочной фиссуры. Выделяется левая печеночная артерия, Если необходимо удалить каудальную долю, в этом случе точка перевязки портальной вены находится проксимально от ветвей каудальных венозных ветвей левой портальной вены ( рис.5).

Левая ветвь портальной вены определяется легко у основания пупочной фиссуры и если каудальная доля должна быть сохранена, левая портальная вена дистальнее ее каудальной ветви. Левый печеночный проток также легко определяется под квадратной долей, где он спускается из поверхности печени и также выделяется. Предпочтительнее проводить перевязку ножки после разреза печени над левыми портальными структурами   у основы IV сегмента или заднего разреза до ворот печени или с  Pringle контролем после внутрипеченочного разреза.

В нашей практике в случаях левосторонней резекции печени мы стремились добится контролем  левой и средей печеночных вен.

Это мы делаем путем мобилизации левой доли печени. Желудочно-печеночная связка разделяется и разрезается в верхней части  венозной связки как раз по верхнему краю каудального выступа и обычно определяется проход под левой и стредней печеночными венами и перед нижней  полой веной. Левая и средня печеночные вены могут быть затем захвачены разделены и перевязаны  (177). Захватывание может быть достаточно если длина вены соответственна.  Печеночная ткань затем разделяется в принципиальном  плане.

                     

Левая латеральная сегментэктомя  .

При наличии тканевого мостика между  IV сегментом и левой долей  он осорожно разделяется. Производится мобилизация левой доли .  Рассечение производится по пупочной фиссуре слева от Глиссоновой триады. Ножка  II и III сегмента обычно может быть рассечена  (рис5). Наиболее приемлемым является рассечение  печени в переднезаднем направлении в 5 см левее  круглой связки и серповидной связки и когда это сделано, сосуды видны и могут быть  разделены группами. Прямое рассечение  ткани печени у серповидной связки может привести к кровотечению из портальной вены в IV сегменте. Левая печеночная вена выделяется и контролируется по завершению рассечения паренхимы.

РАСШИРЕННАЯ ЛЕВАЯ ГЕПАТЭКТОМИЯ.

( ЛЕВАЯ ТРИСЕГМЕНТЭКТОМИЯ).

В некоторых случаях крупные опухоли занимая  левую половину печени проходят основную  борозду и  распространяются на передний сектор правой доли печени ( V и VIII сегменты). В таких случаях левая гепатэктомия должна проводится с расширением операции для удаления V  и VIII сегментов вместе с остатками левой доли с или  без иссечения каудальной доли. При этой операции большой рис ее определяется трудностью  определения соответствующего уровня паренхиматозного разреза на правой стороне, контролем за кровотечением и желчными осложнениями  (178). Опыт этих операций остается скромным, но  последние данные (179) указывают,  что главным проблемами определение техники для определения возможный уровень иссекаемой паренхимы и контроль за кровотечением.

Предоперационная оценка особенно важна  до начала процедуры.  Рабиологические иследования для определения  макроскопической характериститки опухоли  и ее отношения к сосудам и желчным протокам. Учитывая толкающую природу многих поражений можно ожидать , что даже очень крупные и явно неоперабельные  опухоли могут быть операбельными (180). Мы являемс сторонниками ангиографии до  расширенных левосторонних гемигепатэктомий по поводу крупных опухолей, которые захватывают  портальную триаду в воротах печени или  расположенных у полой вены или охватывают ее. Доплеровское УЗИ  может быть очень ценной в определении состояния  крупных сосудов перед операцией.

На нашем опыте предоперационного обследования  можно определить один или два различных подхода к операции пр которой опухоль  сдавливающей и смещающей сосуды, как описывалось выше разреза печени в значительной мере  определяется самой опухолью и  по  существу в границах периферической  атрофической зоны вокруг опухоли . При таких крупных опухолях внепеченочные разрезы и подготовка  структур ворот печени обычно ненобходимы. С другой стороны при менее  обширной опухоли , которая не распросраняется  непосредственно на правую заднюю триаду возможно  рассечение тканей в пределах нормальной паренхимы , что увеличивает вероятность разреза  в пределах здоровых тканей, В этих случаях  контроль правого переднего и заднего секторов портальных ножек  (173)  описанных ниже  облегчает рассечение тканей.

 После разделения серповидной связки сзади полой вены  производится интраоперационной УЗИ с целью уточнения  анатомической конфигурации опухоли и крупных  печеночных вен. Особенно производится попытка  для определения положения нижних правых  печеночных вен, наличие которых улучшает отток  из VII сегмента и может даже позволить пожертвовать правой главной печеночной веной во время операции (181).  Печень должна  быть полностью мобилизована путем разделения левой трехгранной связки, одновременно должна быть полносью  мобилизована правая доля печени . Это не только позволяет пальпация VII сегмента  с целью выявления возможной дополнительной опухоли но является и существенным в последующей  процедуре  определения плана рассечения паренхимы.

 Начальное расечение ткани аналогично таковому при удалении левой доли. Печень поворачивается в правую сторону  и портальная триада оказывается слева.

Место перевязки сосудов левой доли  определяется вовлечением в процесс каудальной доли . Если I сегмент требует резекции левой  печеночной артерии, желчнный проток и портальной вены должны быть перевязаны у самых ворот печени так чтобы прервать  кровоснабжение I сегмента также как и левой доли. Однако, как это описано Starzl  с соавт (178) в случае сохранения I сегмента,  структуры левой портальной триады  расположенные в пупочной фиссуре сохраняются для того бтобы оставить кровоснабжение I сегмента интактным.

Убедившись в положении сосудов в воротах печени производится рассечение левой печеночной вены и  левой поддиафрагмальной нижней полой вены.  Обычно возможно проконтролировать положение той части левой и средней печеночных вен которые расположены  внепеченочно (179).  Это является финальной стадией и  облегчает рассечение паренхимы и снижает интраоперационное кровотечение по сравнению с тем, когда вена сохраняющая до более позднего периода в рассечении паренхимы. Здесь  ранее отмечались некоторые трудности в определении линии рассечения печеночной капсулы, которая расположена достаточно правее основной scissura. Рассечение производится по горизонтальной плоскости. Латеральные ямки желчногопузыря и паралельно и как раз впереди от правой scissura. Очень важно определить эту плоскость которая проходит впереди от правого печеночного венозного ствола и позволяет отделить переднюю секторальную часть от правой портальной триады.

И в тоже время сохраняя и избегая повреждения заднего ствола. Хотя нет убедительных данных поверхностных ориентиов поверхность распространяющаяся от переднего края правой печеночной вены и над ней и идущая горизонтально и явно возникая  ссправа от ямки желчного пузыря определяет правильность позни внутри паренхимы. Эта линия должна быть четко определена путем  прикрепления портальной ножки к переднему правому сектору печени. Это возможно в том случае, когда опухоль не распространяется к к правой главной ножке. Если правая передняя секторальная ножка хажата и правая задняя секторальная ножка остается интактной, быстро развивается  линия деморкации распространяющаяся вдоль  правой scissura (179).

Паренхимальная фаза проводится снизу вверх, контроль за кровотечением осуществляется по. При очень больших опухолях рассечение паренхимы проводится в узкой зоне сдавленной печени как было описано выше. Рассечение паренхимы идет вверх и медиально. Если  предварительно не было пережаты (перевязаны) средние печеночные вены так же как и левые  печеночные вены контролируются по ходу разреза.

Если возникает необходимость удаления каудальной доли, как части резекции печени, возможный отток  может быть предотвращен путем запеченочным рассечение до рассеения паренхимы.

РЕЗЕКЦИЯ СЕГМЕНТА.

Производство печеночной сегментэктомии  включает одной из 8 сегментов печени  (рис7). Наиболее часто производится резекция  I и IV сегментов, IV и V сегментов, а также  IV,V и VI сегментов.

Эти резекции здесь описываются в кратце, а для более дитального описания сегментарной резекции читатель  адресуется к прекрасной публикации Scheele et Stangl (83) и  Scheele  с соавт. (182). Резекция IV сегмента является весьма важной  в осуществлении удаления метастазов  расположенных в квадратной дле и нетребующих  удаления левой доли печени. Резекция I сегмента может быть необходимо если этот сегмент поражен опухолью или самостоятельно или вместе с правой  или левой долей и необходима  правая или левая резекция печени или правая лобэктомия или расширенная левая гемигепатэктомия.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ I СЕГМЕНТА.

 Резекция каудальнй дли представляет особую  проблему, т.к. она близко придежит к  ретропеченочной нижней полой вене и подход к исходящим каудальным  венам может быть трудным и опасным. В этом случае  доля либо удаляется одна или как часть обширной резекции печени. Подход к печеночным венам каудальной доли может быть переден-латеральным слева или с использованием техники описанной Lerut с соавт. (183), который позволяет подход с правой строны. По этой методике правая и левая доля печени  мобилизуются с диафрагмального подхода.  Правая дол печени медиально и печеночные вены рассекаются снизу вверх чтобы освободить  всю заднюю поверхность печени от находящейся за печенью полой вены как можно выше до уровня впадения трех главных печеночных вен. Рассечение проводится на переденй поверхности полй вены по ее левому краю, где может быть достигнут доступ к венам исхдящим из каудальной доли , который позволяет произвести разделение этих вен под контролем глаза. После завершения этой манипуляции печень остается соедиенной  только большими печеночными венами и портальной триадой. Портальная вена и печеночная артерия  рассекается в воротах печени  с  целью перевязки ветвей снабжающих каудальную часть печени. Эти ветви обнаруживаются вблизи от основания пупочной фиссуры печени, которая перед портальной триадой  на левом входе фиссуры (рис5). В результате  осуществляется перерыв сосудистого притока и доля удаляется от ее связей с правой печенью. Таким образом каудальная доля или опухоль в ней  может быть удалена оставляя печеночную ткань интактной.

Передне-латеральный подход к I сегменту может быть проведен путем доступа к сегменту  через  желудочно-печеночную связку и затем после выделения печеночно-артериальных и портальных венозных ветвей для перевязки каудальных печеночных вен начинающихся по нижнему и латеральному краю каудальной доли и идущих кверху и медиально. Этот подход более сложен.  Т.к. каудальная доля охватывает полую вену спереди и слева и ее осмотр для рассечения неудобен. В любом случае, необходим разрез слева через меньшй мешок  брюшины и тогда I сегмент удаляется, Во многих случаев необходимо проводить расечение с правой и левой ретропеченочных зон (184).

IV   СЕГМЕНТ (резекция).

Кровоснабжение IV сегмента подходит через пупочную фиссуру из левой портальной вены и левой печеночной артерии. Венозный отток идет через  ветви среденй печеночной вены на медиальной стороне и и пупочной вены, которая проходит ниже и латерально серповидной связки (182) IV сегмент разделяется на 2 части. Сегмент IV-А находится сзадии кверху и сегмент IV в передне - нижней части. Может быть полностью удален сегмент IV или сегмент IV-А и IV-В  могут быть удалены отдельно.В любом случае когда сегмент IV-А удаляется вместе с правой долей печени, средняя печеночная вена может  быть  контурирована и венозный кровоток к IV-В сегменту сохраняется через вену (182).

Операция по  существу состоит из четырех манипуляций. Важно опустить ложе ворот печени (168)  Второе, печеночная паренхима отделяется вправо от круглой связки под контролем feedback сосудов . Третье. Разделение ткани печени производится в принципиальном плане.  Возможно сохранение средних печеночных вен отводя их латерально или можно  пожертвовать ними без воздействия на венозный кровоток .

Последнее рассечение печеночной субстанции производится между этими двумя предыдущими паренхимальными разрезами.

БИСЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ VI и VII.

(Правостороняя латеральная сегментэктомия).

У некоторых больных с метастазами обнаруженными только в VI и VII сегментах возможно проведение ограниченной резекции позади правой печеночной вены избегая таким образом  неадекватной клиновидной резекции или полного удаления правой доли .

В этом случае обязательно произвести полную  мобилизацию правой доли печени от диафрагмы и выделить мелкие ветви снабжающие кровью заднюю часть печени до самой полой вены справа так чтобы получить доступ к правой печеночной вене. Это позволяет пережать эти вены во время удаления заднего сектора и восстановить при их повреждении. Это также позволяет перейти при необходимости на полную правостороннюю лобэктомию.

После проведения этой заднепеченочной подготовки портальная ножка становится видна  как это описывается  Lannois et Jamisson(173)  и хорошо определяется правая передняя и задняя портальная триада. При пережатии задней портальной триады  вырисовывается линия демаркации проходящая  какраз по линии правой  печеночной вены и  проводится манипуляция аналогичная  описанной при расширенной резекции левой части печени. Правая задняя секторальная триада  может быть проконтролирована у ворот печени и правый задний сектор может  быть удален при временной  прекрестном пережатии правой  печеночной вены.

ПОТЕРИ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Техника и стратегия описывает максимальную и минимальную вероятность  кровотечения из краев свободных от опухоли и переливания крови. Переливание крови связывается с наростнием числа рецидивов и часто с исходами ------

Более того, разрез вне пределов опухоли и ограничение преливания крови является  единственными параметрами связи с  рецидивами на которые может влиять хирург. Неотъемлимым риском в печеночной хирургии является необходимость  гомогенному переливания крови в связи операционной потерей крови. Риск гомогенных переливаний крови хорошо известен и он включает передачу болезней (инфицирование) аллоиммунизацию. , трансфузионную реакцию и повышение риска  послеоперационных инфекционных осложнений.  Stephenson  с соавт (110)  считают, что трансфузия имеет огромное воздействие на длительность безрецидивного периода и на общую выживаемость  больных подвергшихся  резекции печени по поводу колоректального рака. Так больные которые получили от 3 до 10 единиц крови прожили лучше больных которые получили 10 единиц  и более. Дальнейшие расчеты показали что каждая дополнительная единица перелитой крови увеличивает риск  рецидива до 7% и риск смерти до 5%.  Неотвратимым условием для печеночных хирургов является предупреждать насколько  возожно потерю крови и прибегать к  использованию антологеных трансфузий. Только незначительная часть больных должна нуждаться в  переливании крови при операциях по поводу метастазов колоректального рака.

                        ТЕХНИКА КРИОДЕСТРУКЦИИ.

Несколько методов применения  криодеструкции опухоли печени используется в последние годы. Самые первые  попытки использования  замораживания как метод разрушения опухоли  состояли в непосредственном приложении  жидкого нитрогена к  краю разреза печени, где  предполагалось где края разреза близок к опухоли . При мтом методе отсутствовала регуляция . Часто  замораживалась значительно большая зона чем предполагалась.  В дополнении к этому, т.к. жидкий нитроген при испарении  увеличивается в объеме в 500 раз , иногда наблюдалась  при этом газовая эмболия (180).  Развитие вакумного изолированного метода с достаточным количеством  используемого нитрогена показало, при  одновременном интраоперационном  контроле УЗИ, что криохирургическая деструкция  является возможной для широкого использования . В настоящее время накапливаются данные  о возможности исользования криохирургии в  лечении больных с метастазами колоректального рака.

 Предоперационная КТ и УЗКТ должна играть  особую роль для определения близости опухоли к  желчным проокам т.к. желчные фистулы являются  достаточно частым осложнением (144). Оценка состояния  больного должна также включать тесты на функцию почек, т.к. миглобинурия и синдром лизиса  опухоил является нередки и может привести к  почечной недостаточности (144). Отсюда  подготовка должна включать соответсвующие  переливание жидкости больному до операции.

Многиие принципы криодеструкции подобны таковым при резекции печени. Адекватная  интраоперационная мобилизация печени должна проводится для определения расположения опухоли, сюда входит УЗИ, безопасная  установка криоинструментария и соответствующее управление в случае возникновения трудностей. Вся полность  печень должна  подвергаться УЗКТ исследованию. Оценка портальной печени должна включать не только число опухолей , но и их размеры. Зона размером 5 мм макисмально позволяет  заморозить  3х сантиметровый узел. И 10мм зонд замораживает 6 см. Два 10 мм зонда  расположеных на расстоянии 4 см замораживают  максимум 10 см узел. Взаимоотношение замораживаемого места  и крупных сосудов и желчных ходов следует  тщательно отмечать . Траектория введения зонда должна  так планироваться чтобы его острый кончик  не направляли к желчным пртокам или судистым структурам, даже если это  достигается за счет прохождения зонда через большую часть ткани печени.

Сосудистый коттроль печеночного кровоснабжения  проводится по методиике Pringle. Криозонд направляется к опухоли под конролем УЗИ. Необходимо быть осторожным чтобы попасть зондом в кишку.  Заморажимание проводится под контролем УЗИ до тех пор пока  замораживание не  распространяется на 1 см от края  опухоли .

Зонд оттаивается и замораживается вновь  начинается. Экспериментальные исследования показали , что  два цикла замораживания , оттаивания является препочтительным  для достаточного поражения опухоли (141).  С другой точки зрения необходимо осторожно поворачивать зонд  во время оттаивания его чтобы  приостонавливать оттаивание до того как зонд удаляется. Не следует зонд вытаскивать  или поворачивать резко т.к. это приводит к  расстрескиванию печени, т.к. это во многих случаях приводит к кровотечениям в результате криохирургии. После удалиния зонда в осташийся канал следует вести  гемостатический препарат.  В местах криохирургии следет установить  новый плотный дренаж.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru