Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Хирургическая тактика при лечении больных (часть 1)

Ю.И.Патютко, Д.В.Подлужный, В.Б.Матвеев
Хирургическая тактика при лечении больных с солитарными и единичными метастазами рака почки в печень.

Москва, Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН, хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы, отделение хирургической онкоурологии.

Введение 

Метастазы в печень являются крайне неблагоприятным диагностическим фактором и указывают обычно на диссеминированное заболевание [17]. Выживаемость больных с метастазами в печень хуже, чем у больных с метастазами в головной мозг и кости [2, 21].

Поражение печени наблюдается у 41 % больных с множественными и  только у 5,4% с солитарными метахронными метастазами [15,16]. Приблизительно 25% больных с изолированными метастазами в печень подходят для традиционных хирургических методов [9].

Ранее считалось, что резекция метастазов неколоректального происхождения ассоциирована с крайне плохой выживаемостью: от 2 до 6 месяцев [6]. Однако современные работы показали, что резекция печени по поводу метастазов рака почки обеспечивает 5 летнюю выживаемость, приближающуюся к 30% [10,13]. Мы располагаем опытом 9 наблюдений агрессивного хирургического подхода к больным раком почки с метастазами в печень.

Материалы и методы. 

С 1992 по 2000 г в РОНЦ РАМН им Н.Н.Блохина хирургическому лечению по поводу  метастазов и прямого врастания рака почки в печень  подверглись 9 больных. Метастазы, выявленные до, или  в течение 3 месяцев после удаления первичной опухоли расценивались как синхронные. Для стадирования первичной опухоли применялась классификация злокачественных опухолей  TNM 1992 года.

До операции всем больным  для исключения метастазов других локализаций проводилось обследование, включающее рентгенографию легких, КТ брюшной и грудной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, целиакографию, радиоизотопное сканирование скелета, печени и почек.

Хирургическое вмешательство на печени заключалось в экономной резекции или гемигепатэктомии.

Диагноз метастазов почечно-клеточного рака был подтвержден при морфологическом исследовании у всех анализируемых больных.

После операции все больные оценивались каждые 3 месяца с помощью физикального осмотра, рентгенографии легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

При недостаточной информативности или неопределенности УЗИ выполнялось КТ. Радиоизотопное сканирование скелета выполнялось при наличии клинических показаний. 

Результаты 

Восемь больных раком почки (стадии рТх-2-4N0-1M0-1) перенесли радикальную нефрэктомию и хирургическое удаление солитарных и единичных метастазов в печень. Двум больным выполнена нефрэктомия и резекция печени в связи с прямым врастанием опухоли почки в печень. С учетом повторных операций, 9 больным в общей сложности выполнено 12 резекций печени.

Из 9 больных мужчин было 3, женщин 6. Средний возраст пациентов составил 54,6 года. Первичная опухоль локализовалась в правой почке в 6 случаях и в левой в  3.

Метастазы в печень носили синхронный характер у 2 и метахронный у 6 больных. Локализация метастатических очагов в правой доле печени отмечалась у 7 больных, в левой доле печени у одной больной. Солитарный характер поражения был у 7 пациентов, единичные метастазы у одного. Прямое врастание опухоли почки в печень имело место у двух больных, одному из которых через 12 месяцев выполнена повторная резекция печени по поводу солитарного метастаза.  Средняя продолжительность безрецидивного течения (от нефрэктомии до появления метастазов) составила 36 месяцев (от 10 до 92 месяцев). Морфологическая верификация метастатического поражения печени на дооперационном этапе проводилась у 5 больных путем пункционной аспирационной цитобиопсии. Четырем пациентам цитологически подтвержден метастаз рака почки в печень. У одной больной результаты аспирационной цитобиопсии были неинформативны при двукратной пункции. Дооперационное умеренное повышение печеночных ферментов отмечено только у 2 пациентов.

Количество удаляемых метастазов варьировало от одного до трех. В одном случае выполнено одновременное удаление 3-х узлов, в семи случаях  одного узла.

Объем оперативного вмешательства зависел от локализации и количества метастазов. Двое больных с синхронными метастазами и двое с прямым врастанием в печень перенесли следующие комбинированные операции: радикальную нефрэктомию с краевой резекцией правой доли печени (VIII сегмента), радикальную нефрэктомию с правосторонней гемигепатэктомией, радикальную нефрэктомию с удалением субпеченочного опухолевого тромба с атипичной резекцией VII сегмента правой доли печени и радикальную нефрэктомию с краевой резекцией правой доли печени.

Четырем пациентам с метахронными метастазами  по поводу первичной опухоли была выполнена радикальная нефрэктомия, одной больной радикальная нефрэктомия с удалением внутрипеченочного опухолевого тромба и одному нефрэктомия с краевой резекцией печени по поводу прямого врастания опухоли почки.

В связи с появлением метастазов резекция печени выполнена 6 больным. Из них 4 больным выполнена резекция правой доли печени: резекция V-VI  сегментов одному больному, резекция VIII сегмента двум больным, резекция VII-VIII сегментов одному больному, ранее перенесшему краевую резекцию печени в связи с прямым врастанием опухоли почки. Левосторонняя кавальная лобэктомия по поводу метастаза во II сегмент левой доли печени выполнена у одной больной.

 У одной пациентки  первым проявлением метастатической болезни оказалось поражение контралатеральной почки, по поводу чего была выполнена резекция единственной левой почки. Затем больной по поводу метастазов в печень последовательно выполнены резекция VI-VII сегментов правой доли печени, через 9 месяцев – правосторонняя гемигепатэктомия, через 20 месяцев – атипичная резекция II сегмента левой доли печени.

Радикальное удаление всех опухолевых узлов выполнено у 8 больных. У одного больного с врастанием опухоли почки в печень при морфологическом исследовании обнаружены клетки опухоли по краю резекции.

Интраоперационная кровопотеря составила от 200 мл (при левосторонней кавальной лобэктомии) до 4400 мл (при комбинированной операции: нефрэктомия справа, тромбэктомия, резекция стенки НПВ, резекция  VII сегмента правой доли печени), в среднем составив 1480 мл.

Послеоперационной летальности не было. У трех больных из 9 послеоперационный период протекал без осложнений. У одной больной после одновременной нефрэктомии и правосторонней гемигепатэктомии в послеоперационном периоде развились явления печеночно-почечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, кровотечение из острых язв ЖКТ, экссудативный плеврит справа, абсцесс в правой поддиафрагмальной области. Все вышеуказанные  осложнения были купированы консервативно. У одного больного после резекции V-VI сегментов печени развился абсцесс в зоне резекции печени, –  пунктирован, дренирован. У одной больной в послеоперационном периоде развилась клиника острого панкреатита (после пережатия гепатодуоденальной связки на 8 мин.). У остальных больных отмечались: экссудативный плеврит справа – у 1-го,   экссудативный плеврит справа и правосторонняя нижнедолевая пневмония – у 1-го, двусторонний экссудативный плеврит и правосторонняя нижнедолевая пневмония – у 1-го, левосторонняя пневмония – у 1-го.

Среднее время наблюдения составило 20,4 месяца (от 4 до 68 месяцев). Один больной был потерян из наблюдения. Двое больных умерли от прогрессирования через 4 и 68 месяцев, причем второй больной перенес две последовательные резекции печени: первую одновременно с нефрэктомией в связи с прямым врастанием, вторую резекцию через 12 месяцев после первой операции. Один больной после микроскопически нерадикальной резекции жив в течение 16 месяцев с метастазами в легкие и печень, возникшими через 6 месяцев после операции.

Пятеро из 9 пациентов живы без признаков рецидива и метастазов при сроке наблюдения 6, 10, 12, 19 и 56 месяца.

Средняя выживаемость прослеженных больных после резекции печени составила 23 месяца.

Дискуссия

Ввиду  резистентности рака почки ко всем видам консервативной терапии хирургическое лечение остается единственно эффективным методом,  как в отношении первичной опухоли, так и в отношении солитарных метастазов. Несмотря на довольно неплохие результаты хирургического удаления солитарных метастазов рака почки в легкие, кости и головной мозг, резекция  поражений печени до недавнего времени считалась ассоциированной с крайне плохим прогнозом, большим количеством интра- и послеоперационных осложнений и высокой летальностью [6, 17].  Современная хирургия печени основывается на точном знании основных естественных линий безопасного рассечения печеночной паренхимы, которые лежат в основе хирургической анатомии печени. Четкое знание особенностей строения этого сложнейшего органа, всех вариантов кровоснабжения и желчеоттока позволяет значительно снизить количество операционных осложнений и дает основание расценивать больных раком почки с солитарными и единичными метастазами в печень как потенциально курабельных.

Множественные метастазы в обеих долях печени, наличие метастазов в регионарных лимфатическиских узлах и целиакальных лимфатических узлах являются обычно противопоказанием к хирургическому лечению [6] . Тем не менее, вопрос о максимальном количестве метастазов, подлежащих агрессивному хирургическому лечению, остается открытым.

Fujisaki et al. (1997), анализируя свой опыт удаления метастазов рака почки из печени у 3 больных с 1, 3 и 6 метастазами, считает, что оперативное лечение целесообразно только в случае наличия ограниченного числа поражений. Первые два из его больных оставались без признаков болезни при сроке наблюдения 12 и 21 месяц. Третий больной, перенесший удаление сразу 6 метастазов, погиб через 10 месяцев после операции [4]. Напротив, по данным Elias et al (1998) количество метастазов (меньше или больше 3) и время их появления (синхронные или метахронные) не влияет на прогноз [3]. В серии наблюдений Hugh TJ et al (1997) прогностически неблагоприятным оказалось наличие более 3 метастазов, наличие опухоли по краю резекции, внепеченочные проявления заболевания и поражение регионарных лимфатических узлов [5].  Только одной  из 9 наших пациентов было выполнено одновременное удаление 3 метастазов,  причем больная жива без признаков болезни спустя 56 месяцев после первой резекции печени. Следует отметить, что метастазы носили метахронный характер. Очевидно, что при определении показаний к хирургическому лечению количество метастазов должно приниматься во внимание. С другой стороны больные с метахронными единичными метастазами (от 1 до 3) в одной доле печени при отсутствии других проявлений болезни не должны расцениваться как инкурабельные.

Объем оперативного вмешательства на печени зависит  от локализации и количества метастазов. Небольшие поражения, менее 4 см в диаметре, обычно могут быть удалены посредством клиновидной резекции, при больших размерах обычно требуется выполнение анатомической лобэктомии [6]. В идеале линия резекции должна отступать от края опухоли не менее чем на 1 см, однако при больших опухолях это условие соблюдать трудно, особенно при связи их с НПВ или печеночными венами в межсекторальных сосудистых границах, а также при локализации их вблизи ворот печени. Поскольку есть сообщения о длительном выживании больных при небольшом отступлении разреза от опухоли (менее 1 см), данное обстоятельство не должно сдерживать хирурга. По мнению ряда авторов  любой микроскопически чистый край резекции следует считать адекватным [7]. Наличие опухолевых клеток по краю резекции говорит о плохом отдаленном прогнозе [5]. Наше клиническое наблюдение после микроскопически нерадикальной резекции подтверждает это положение. Через 6 месяцев после операции у больного появились множественные метастазы в легких и местный рецидив в печени.

Существует мнение, что гепатэктомии при метастазах рака почки не оправданы, из-за высокого операционного риска и возможных жизненно опасных осложнений [3]. Наш опыт говорит об обратном. Две наших пациентки живы в течении 6 и 47 месяцев без признаков болезни после правосторонней гемигепатэктомии.

На основании нашего опыта мы считаем, что основным требованием, определяющим объем хирургического вмешательства,  является полное удаление всех  опухолевых узлов в пределах здоровых тканей.

 Для повышения радикальности операции большое значение имеет выполнение интраоперационного ультразвукового исследования, которое позволяет убедиться в отсутствии мультифокального процесса. Кроме того, интраоперационная сонография дает важную информацию о взаимоотношениях сосудистых и билиарных структур  и метастатических узлов. С появлением возможности интраоперационного ультразвукового исследования печени усовершенствовались методики экономных резекций, таких как сегментэктомия, бисегментэктомия.

В литературе практически отсутствуют данные о целесообразности выполнения  и отдаленных результатах повторных операций на печени у больных раком почки. Двое пациентов из нашей группы перенесли последовательные резекции печени с хорошими результатами и минимальными осложнениями.  Первый больной умер от прогрессирования через 56 месяцев после повторной резекции, а вторая больная, перенесшая три резекции печени, жива без признаков болезни спустя 56 месяцев после первой и 27 месяцев после последней резекции.

Наиболее частым осложнением после резекции печени является печеночная недостаточность, которая встречается  в 3-8% всех обширных резекций. Желчные свищи встречаются у 4% пациентов. Гнойно-септические осложнения встречаются у 2-10% оперированных. Значительные кровотечения  достаточно редки  (1-3%), но они являются наиболее частой причиной смерти [19,20].

Показатели летальности после резекции печени варьируют в широких пределах. Так в сообщении Elias et al. (1998) операционная летальность была очень низкой, всего 2% [3].

Однако далеко не всеми авторами получены столь воодушевляющие результаты. Steif et al. (1997) были проанализированы результаты лечения 17 больных с метастазами рака почки в печень. Операбельными оказались  13 пациентов, из которых 11-ти удалось выполнить радикальное удаление всех узлов [17]. К сожалению, послеоперационная летальность была очень высокой и составила 31% (4 из 13), по сравнению с другими публикациями, говорящими о летальности 3-6% [14,17]. Это несоответствие, по-видимому, объяснимо большим размером метастазов  и соответственно большим объемом операции. Средняя выживаемость после резекции составила 16 месяцев, по  сравнению с 4 месяцами у больных, расцененных как неоперабельных. Авторы приходят к заключению, что риск операции не оправдан у больных с большим объемом поражения, значительно повышенными цифрами щелочной фосфатазы, гамаглутамил транспептидазы, и низким уровнем холинэстеразы [17]. Среди наших больных послеоперационной летальности не было, однако только у 3 из 9 послеоперационный период протекал без осложнений.  Мы считаем, что правильный отбор больных, подлежащих агрессивному хирургическому лечению, позволяет снизить операционный риск и количество осложнений. Резекция печени по поводу метахронных метастазов рака почки, выполняется в более благоприятных условиях уже скомпенсированной  функции единственной почки и ее викарной гипертрофии. Одномоментные операции при синхронных метастазах в печень, особенно при большом объеме  резекции печеночной паренхимы, несомненно, являются значительно более травматичными  и опасными, несут высокий риск развития почечно-печеночной недостаточности, как это было с нашей больной после нефрэктомии и правосторонней гемигепатэктомии.

Функциональная оценка печени и остающейся почки является необходимой при планировании подобных оперативных вмешательств. Присутствие цирротических изменений печени, по мнению большинства хирургов, является противопоказанием к резекции органа из-за резко увеличивающейся летальности [8]. При высоком операционном риске, возможно выполнение двухэтапной операции, хотя отсрочка операции опасна в отношении перехода больного из потенциально курабельного в неоперабельного.

На сегодняшний день накоплен определенный положительный опыт агрессивного хирургического лечения рака почки с метастазами в печень. Так в серии наблюдений Hugh TJ et al (1997).  5 летняя выживаемость после резекции печени по поводу метастазов составила 25-35% [5]. Elias et al (1998) сообщает о 5 летней выживаемости 36% и безрецидивной 28% [3].

Длительность безрецидивного течения после нефрэктомии традиционно считается одним из факторов, влияющих на отдаленные результаты [12]. Двое из 9-ти наших пациентов имели метастазы в печень, и у двух больных имелось врастание опухоли в печень на момент нефрэктомии. Из четырех больных один погиб от прогрессирования через 4 месяца, второй больной перенес повторную резекцию печени через 12 месяцев и умер от метастазов через 56 месяцев после повторной операции, третий больной жив в течение 18 месяцев с метастазами в легкие и печень, и четвертый больной жив 6 месяцев после нефрэктомии и правосторонней гемигепатэктомии.    Малое количество случаев и недостаточный срок наблюдения не позволяет делать однозначных выводов, однако, создается впечатление об отсутствии явного преимущества у больных с метахронными метастазами, среди которых пятеро живы в течение 6, 10, 12, 19 и 56 месяцев.

По мнению Bennet et al. (1995), другими  важными факторами, влияющими на отдаленные результаты резекции печени, являются наличие саркоматоидных черт первичной опухоли и поражение регионарных лимфатических узлов [1]. В его наблюдении только больные с высоко дифференцированной опухолью  без метастазов в лимфатические узлы были живы без признаков болезни при сроке наблюдения 21 и 32 месяца. Из двух наших пациентов, стадированых как N1 и  N2, больная с поражением одного лимфатического узла жива в течении 6 месяцев без признаков болезни. Пациентка с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы погибла от прогрессирования через 4 месяца после операции. К сожалению, достоверно оценить состояние лимфоузлов дооперационно при их незначительном увеличении не представляется возможным. Поэтому данный фактор не должен существенно влиять на планируемый объем оперативного вмешательства.

Заключение  

                Несмотря на ограниченное количество наблюдений, совершенно очевидно, что у отдельной группы больных раком почки с изолированными метастазами в печень, агрессивное хирургическое лечение улучшает выживаемость. Основываясь на своем опыте и литературных данных, мы пришли к следующим выводам:

1. Больные раком почки с изолированными солитарными метастазами в печень не являются инкурабельными и подлежат агрессивному хирургическому лечению. Учитывая неэффективность консервативной терапии, хирургический метод является основным при данной патологии.

2. Наличие единичных (до 3-х) метастазов, ограниченных одной долей печени, не является противопоказанием к хирургическому лечению при возможности удаления всех метастатических узлов.

3. Объем резекции печени диктуется количеством и расположением метастатических узлов. Выполнение гемигепатэктомии в ряде случаев оправдано, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений.

4. Последовательные повторные резекции печени могут обеспечить длительную ремиссию у отдельной группы больных с метахронными метастазами.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru