Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Материалы и методы - Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени

Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени - ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Материалы и методы

Работа основана на анализе клинических наблюдений 415 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован.
Всего нами выполнено 454 оперативных вмешательства по поводу метастазов рака толстой кишки в печень. Из них экономные резекции печени составили 36,8% (n =167).

Наиболее  часто метастатическое поражение печени определялось при локализации опухоли в ободочной  кишке   –  306 пациентов, что составило 67,4% от общего количества наблюдений.  Второе место по частоте   составили больные раком прямой кишки  - 128 человек (28,2%). Мультицентричный рост опухоли определялся у 18 больных – 4,0%. Метастатическое поражение печени при опухолях перианальной зоны было выявлено у двух больных, что составило 0.4%.   Распределение больных по локализации первичного очага представлены в таблице № 1.

Таблица № 1
Распределение больных в зависимости от локализации первичного очага


Локализация первичного очага

Количество больных

n

%

Ободочная кишка

306

67,4

Прямая кишка

128

28,2

Перианальная зона

2

0,4

Мультицентричный рост

18

4,0

Всего

454

100

У 180 пациентов метастатическое поражение печени было диагностировано одномоментно с первичным очагом, что составило 39, 6% от общего числа больных.
Наиболее часто опухолевые очаги при колоректальном метастатическом поражении печени определялись в правой доле – 218 случаев(48,1%). Левая доля поражалась у 81 пациента, что составило 17,8% от общего числа наблюдений. Билобарное поражение печени присутствовало у 155 больных – 34,1%.

Мы дифференцировали пациентов также в зависимости от количества опухолевых очагов в печени. Солитарные метастазы были резецированы у 50% больных (n=227); единичные опухолевые очаги (не более трех) были подвергнуты оперативному лечению в 25,6% случаев (n=116); операции по поводу множественного метастатического поражения составили 24,2% от общего числа наблюдений (n=111).
Гемигепатэктомии или операции, при которых объем удаляемой паренхимы печени превышал правую или левую доли, перенесли 287 пациентов, что составило 63,2%. Данные об объеме оперативного вмешательства на печени представлены в таблице № 2.

Таблица № 2
Распределение больных в зависимости от объема операции


Объем операции

Количество операций

n

%

Экономные резекции

167

36,8

Обширные резекции

287

63,2

Всего

454

100

У 62 больных с билобарным колоректальным метастатическим поражением печени, гемигепатэктомия сочеталась с воздействием на очаги контралатеральной доли. Из них у 31 пациента, резекция печени сочеталась с локальным циторедуктивным воздействием на опухолевые очаги в печени – криодеструкцией или радиочастотной термоаблацией. Криодеструкция осуществлялась с помощью аппарата «Криоэлектроника» с использованием перфорационных или контактных аппликаторов  различного диаметра при температуре -180С. Радиочастотная термоаблация выполнялась аппаратом «RITA» при температуре от +80 до +105С под контролем интраоперационного УЗИ.

Повторным резекциям печени по поводу рецидивов колоректальных метастазов в печени подверглись 39 пациентов.

Правосторонняя гемигепатэктомия по поводу колоректального метастатического поражения печени была выполнена у 220 пациентов, что составило 79% от общего числа наблюдений.     Левосторонняя гемигепатэктомия выполнялась у 60 больных (21%).

Предельно обширные резекции печени по поводу метастазов рака толстой кишки были выполнены у 84 пациентов. К данным операциям, прежде всего, относятся расширенные правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия (трисегментэктомия, трисекторэктомия, трисекционэктомия). После хирургического вмешательства подобного объема, если операция сочетается с сегментэктомией I, то оставшаяся после резекции часть печени представлена только двумя сегментами.  По Брисбейнской классификации предпочтительное название данного вмешательства – трисекционэктомия.  В нашей клинике, по поводу колоректального метастатического поражения печени  выполнено    59 правосторонних трисекционэктомий (70,24%) и 25 левосторонних (29,76%). Правосторонняя трисекционэктомия без удаления дополнительных отделов печени была выполнена 45 пациентам, что составило 53,58%. У 6 больных (7,14%), операция сочеталась с сегментэктомией I. Шести пациентам была выполнена правосторонняя трисекционэктомия с резекцией третьего сегмента, что составило так же 7,14% от общего числа наблюдений. У одного больного правосторонняя трисекционэктомия сочеталась с резекцией второго сегмента печени и у одного – с  резекцией первого и третьего сегментов, что составило по 1,19% от общего числа больных данной группы. Левосторонняя трисекционэктомия без резекции других сегментов правой доли печени была выполнена 19 пациентам с колоректальным метастатическим поражением, что составило 22,62%. У 5 больных (5,95%)  левосторонняя трисекционэктомия сочеталась c сегментэктомией I. Одному пациенту (1,19%) левосторонняя трисекционэктомия была выполнена в сочетании с резекцией седьмого сегмента печени. Распределение больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших трисекционэктомии, в зависимости от объема операции, представлено в таблице № 3.

Таблица № 3
Распределение больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших трисекционэктомии, в зависимости от объема операции


Объем операции

Количество больных

(n)

%

Правосторонняя трисекционэктомия

59

45

70,24

53,58

Правосторонняя трисекционэктомия сегментэктомией I

6

7,14

Правосторонняя трисекционэктомия с резекцией третьего сегмента

6

7,14

Правосторонняя трисекционэктомия с резекцией второго сегмента

1

1,19

Правосторонняя трисекционэктомия с резекцией первого и третьего сегментов

1

1,19

Левосторонняя трисекционэктомия

25

19

29,76

22,62

Левосторонняя трисекционэктомия  с сегментэктомией I

5

5,95

Левосторонняя трисекционэктомия с резекцией седьмого сегмента

1

1,19

Общее число

84

100

У 32 пациентов исследуемой группы отмечалось опухолевое поражение хвостатой доли печени.  Солитарное опухолевое поражение печени с вовлечением  первого сегмента   определялось  у 8 больных, что составило 25% от общего числа. Единичные метастазы колоректального рака были у 8 больных (25%), множественные у 16 пациентов, что составило наибольшую группу – 50%.

Изолированная резекция хвостатой доли печени по поводу колоректального метастатического поражения была выполнена в двух случаях, что составило 6,2% от общего числа наблюдений.   В большинстве случаев   резекция первого сегмента сочеталась с обширными резекциями печени, т.е. со стандартными и расширенными гемигепатэктомиями.  При метастатическом раке толстой кишки   сегментэктомия I в сочетании с обширными резекциями печени была выполнена  у 26 пациентов (81,4%). Экономные резекции печени с резекцией хвостатой доли были выполнены 3 пациентам   (9,3%). Одному больному (3,1%) выполнена криодеструкция первого сегмента. Полученные данные представлены в таблице № 4.

Таблица № 4
Распределение больных с опухолевым поражением первого сегмента печени в зависимости от объема оперативного вмешательства.


Вид лечения

Количество больных

n

%

Обширные резекции с сегментэктомией I

26

81,4

Экономные и атипичные  резекции  c сегментэктомией I

3

9,3

Изолированная сегментэктомия I

2

6,2

Криодеструкция первого сегмента

1

3,1

Всего

32

100

Из 454 резекций печени, выполненных в нашем отделении по поводу метастатического рака толстой кишки, изолированное поражение печени отмечалось лишь в 329 случаях (72,5%).         У 34 больных  (7,5%) было выявлено распространение опухоли на соседние органы и структуры.      У  91 пациента (20%) определялись внепеченочные метастазы. Полученные данные представлены в таблице №  5.

Таблица № 5
Распределение больных в зависимости от внепеченочного распространения опухоли.


Внепеченочные проявления заболевания

Количество больных

n

%

Внепеченочные метастазы

91

20

Врастание опухоли в соседние структуры

34

7,5

Изолированное поражение печени

329

72,5

Всего

454

100

При распространении опухолевого очага на соседние органы и структуры наиболее предпочтительной тактикой, на наш взгляд, являлась резекция пораженных органов и тканей. Наиболее часто мы выполняли резекцию диафрагмы – 28 случаев и паранефральной клетчатки – 12 случаев. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 7 случаях нами выполнена резекция нижней полой вены и в двух случаях – воротной.
При внепеченочном метастатическом поражении, наиболее часто поражались лимфатические узлы ворот печени и чревного ствола - 73 пациента. Так как не всегда удается макроскопически определить степень поражения лимфатических улов, лимфодиссекцию при операциях на печени по поводу колоректальных метастазов следует считать обязательным этапом операции. Данное вмешательство не только увеличивает продолжительность жизни пациентов, но и является профилактическим в плане развития возможного биллиарного блока.

Среди других внепеченочных проявлений основного заболевания у пациентов перенесших резекции печени следует отметить метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в яичники, легкое, почку.

У 51 пациентов с синхронным колоректальным метастатическим поражением печени выполнены симультанные операции. Из них у 11 больных  по поводу метастатического рака прямой кишки, у 16 – по поводу рака сигмовидной кишки. Подавляющее большинство в данной группе составили пациенты с локализацией первичной опухоли в ободочной кишке – 24 пациента. Основной объем операций на печени при симультанных операциях по поводу распространенного колоректального рака составили стандартные гемигепатэктомии. Из них правосторонних – 11 случаев (21,6%), левосторонних – 6 (11,8%). Другие оперативные вмешательства на печени составили расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – 4 случая (7,8%), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия – 2 случая (3,9%). Остальные операции в данной группе выполнялись в объеме экономных резекций. Резекция 2-3 сегментов выполнена у 5 больных, что составило 9,8% от общего числа наблюдений. Резекция 4-5 сегментов выполнена у 6 больных (11,8%). По 7 пациентов перенесли атипичные резекции и сегментэктомии (13,75). В трех случаях объем операции был ограничен резекцией 6-7 сегментов печени (5,9%). Полученные данные  отражены в таблице №  6.

Таблица № 6.
Распределение больных в зависимости от объема вмешательства на печени при симультанных операциях


Объем операции на печени

Количество больных

n

%

Правосторонняя гемигепатэктомия

11

21,6

Левосторонняя гемигепатэктомия

6

11,8

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

4

7,8

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия

2

3,9

Резекция 2-3 сегментов

5

9,8

Резекция 4-5 сегментов

6

11,8

Резекция 6-7 сегментов

3

5,9

Сегментэктомии

7

13,7

Атипичные резекции

7

13,7

Всего

51

100

С 1997 г. в рамках научной работы нашего отделения стала применяться адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу колоректальных метастазов. Всего дополнительное лекарственное лечение получили 293 пациента. Из них у 136 пациентов использовалась комбинация препаратов 5-фторурацил и Лейковарин. С 2004 г. мы стали применять схему с включением Оксалиплатина – данную терапию получили 127 больных. Остальные пациенты, в силу различных обстоятельств, получали терапию с включением таких препаратов, как Ралтитрексид, Капецитабин, Иринотекан и Бевацизумаб. Применение комбинации 5-фторурацила и Лейковарина заключалось во введении 5-фторурацила 600 мг/м/2 в сутки в виде 96 часовой инфузии, Лейковарина - 100 мг/м/2 в сутки – струйно 1-4 дни. Схема с включением Оксалиплатина (FOLFOX 6) также подразумевает использование длительных инфузий и представляет собой применение препарата Оксалиплатин (Элоксатин, Оксатера) в дозировке 100 мг/м/2 в виде двухчасовой инфузии, Лейковарина 200 мг/м/2 – двухчасовая инфузия, 5-фторурацила 400 мг/м/2 – болюсное введение с последующим введением 5-фторурацила 2400 -3000 мг/м/2 путем 46 часовой инфузии.

Первый курс, при обеих схемах, проводился регионарно, в печеночную артерию. Последующие курсы проводились системно. Каждому больному планировалось проведение 6 курсов (при наличии внепеченочных метастазов – 8 курсов) химиотерапии. Среднее число полученных больными курсов составило 4,7. Уменьшение продолжительности терапии было обусловлено развившейся в ряде случаев токсичностью, а также прогрессированием основного заболевания на фоне проводимой химиотерапии или самостоятельным отказом больного от дальнейшего лечения.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru