Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени - ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Материалы и методы

Работа основана на анализе клинических наблюдений 415 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован.
Всего нами выполнено 454 оперативных вмешательства по поводу метастазов рака толстой кишки в печень. Из них экономные резекции печени составили 36,8% (n =167).

Наиболее  часто метастатическое поражение печени определялось при локализации опухоли в ободочной  кишке   –  306 пациентов, что составило 67,4% от общего количества наблюдений.  Второе место по частоте   составили больные раком прямой кишки  - 128 человек (28,2%). Мультицентричный рост опухоли определялся у 18 больных – 4,0%. Метастатическое поражение печени при опухолях перианальной зоны было выявлено у двух больных, что составило 0.4%.   Распределение больных по локализации первичного очага представлены в таблице № 1.

Таблица № 1
Распределение больных в зависимости от локализации первичного очага

У 180 пациентов метастатическое поражение печени было диагностировано одномоментно с первичным очагом, что составило 39, 6% от общего числа больных.
Наиболее часто опухолевые очаги при колоректальном метастатическом поражении печени определялись в правой доле – 218 случаев(48,1%). Левая доля поражалась у 81 пациента, что составило 17,8% от общего числа наблюдений. Билобарное поражение печени присутствовало у 155 больных – 34,1%.

Мы дифференцировали пациентов также в зависимости от количества опухолевых очагов в печени. Солитарные метастазы были резецированы у 50% больных (n=227); единичные опухолевые очаги (не более трех) были подвергнуты оперативному лечению в 25,6% случаев (n=116); операции по поводу множественного метастатического поражения составили 24,2% от общего числа наблюдений (n=111).
Гемигепатэктомии или операции, при которых объем удаляемой паренхимы печени превышал правую или левую доли, перенесли 287 пациентов, что составило 63,2%. Данные об объеме оперативного вмешательства на печени представлены в таблице № 2.

Таблица № 2
Распределение больных в зависимости от объема операции

У 62 больных с билобарным колоректальным метастатическим поражением печени, гемигепатэктомия сочеталась с воздействием на очаги контралатеральной доли. Из них у 31 пациента, резекция печени сочеталась с локальным циторедуктивным воздействием на опухолевые очаги в печени – криодеструкцией или радиочастотной термоаблацией. Криодеструкция осуществлялась с помощью аппарата «Криоэлектроника» с использованием перфорационных или контактных аппликаторов  различного диаметра при температуре -180С. Радиочастотная термоаблация выполнялась аппаратом «RITA» при температуре от +80 до +105С под контролем интраоперационного УЗИ.

Повторным резекциям печени по поводу рецидивов колоректальных метастазов в печени подверглись 39 пациентов.

Правосторонняя гемигепатэктомия по поводу колоректального метастатического поражения печени была выполнена у 220 пациентов, что составило 79% от общего числа наблюдений.     Левосторонняя гемигепатэктомия выполнялась у 60 больных (21%).

Предельно обширные резекции печени по поводу метастазов рака толстой кишки были выполнены у 84 пациентов. К данным операциям, прежде всего, относятся расширенные правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия (трисегментэктомия, трисекторэктомия, трисекционэктомия). После хирургического вмешательства подобного объема, если операция сочетается с сегментэктомией I, то оставшаяся после резекции часть печени представлена только двумя сегментами.  По Брисбейнской классификации предпочтительное название данного вмешательства – трисекционэктомия.  В нашей клинике, по поводу колоректального метастатического поражения печени  выполнено    59 правосторонних трисекционэктомий (70,24%) и 25 левосторонних (29,76%). Правосторонняя трисекционэктомия без удаления дополнительных отделов печени была выполнена 45 пациентам, что составило 53,58%. У 6 больных (7,14%), операция сочеталась с сегментэктомией I. Шести пациентам была выполнена правосторонняя трисекционэктомия с резекцией третьего сегмента, что составило так же 7,14% от общего числа наблюдений. У одного больного правосторонняя трисекционэктомия сочеталась с резекцией второго сегмента печени и у одного – с  резекцией первого и третьего сегментов, что составило по 1,19% от общего числа больных данной группы. Левосторонняя трисекционэктомия без резекции других сегментов правой доли печени была выполнена 19 пациентам с колоректальным метастатическим поражением, что составило 22,62%. У 5 больных (5,95%)  левосторонняя трисекционэктомия сочеталась c сегментэктомией I. Одному пациенту (1,19%) левосторонняя трисекционэктомия была выполнена в сочетании с резекцией седьмого сегмента печени. Распределение больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших трисекционэктомии, в зависимости от объема операции, представлено в таблице № 3.

Таблица № 3
Распределение больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших трисекционэктомии, в зависимости от объема операции

У 32 пациентов исследуемой группы отмечалось опухолевое поражение хвостатой доли печени.  Солитарное опухолевое поражение печени с вовлечением  первого сегмента   определялось  у 8 больных, что составило 25% от общего числа. Единичные метастазы колоректального рака были у 8 больных (25%), множественные у 16 пациентов, что составило наибольшую группу – 50%.

Изолированная резекция хвостатой доли печени по поводу колоректального метастатического поражения была выполнена в двух случаях, что составило 6,2% от общего числа наблюдений.   В большинстве случаев   резекция первого сегмента сочеталась с обширными резекциями печени, т.е. со стандартными и расширенными гемигепатэктомиями.  При метастатическом раке толстой кишки   сегментэктомия I в сочетании с обширными резекциями печени была выполнена  у 26 пациентов (81,4%). Экономные резекции печени с резекцией хвостатой доли были выполнены 3 пациентам   (9,3%). Одному больному (3,1%) выполнена криодеструкция первого сегмента. Полученные данные представлены в таблице № 4.

Таблица № 4
Распределение больных с опухолевым поражением первого сегмента печени в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Из 454 резекций печени, выполненных в нашем отделении по поводу метастатического рака толстой кишки, изолированное поражение печени отмечалось лишь в 329 случаях (72,5%).         У 34 больных  (7,5%) было выявлено распространение опухоли на соседние органы и структуры.      У  91 пациента (20%) определялись внепеченочные метастазы. Полученные данные представлены в таблице №  5.

Таблица № 5
Распределение больных в зависимости от внепеченочного распространения опухоли.

При распространении опухолевого очага на соседние органы и структуры наиболее предпочтительной тактикой, на наш взгляд, являлась резекция пораженных органов и тканей. Наиболее часто мы выполняли резекцию диафрагмы – 28 случаев и паранефральной клетчатки – 12 случаев. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 7 случаях нами выполнена резекция нижней полой вены и в двух случаях – воротной.
При внепеченочном метастатическом поражении, наиболее часто поражались лимфатические узлы ворот печени и чревного ствола - 73 пациента. Так как не всегда удается макроскопически определить степень поражения лимфатических улов, лимфодиссекцию при операциях на печени по поводу колоректальных метастазов следует считать обязательным этапом операции. Данное вмешательство не только увеличивает продолжительность жизни пациентов, но и является профилактическим в плане развития возможного биллиарного блока.

Среди других внепеченочных проявлений основного заболевания у пациентов перенесших резекции печени следует отметить метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в яичники, легкое, почку.

У 51 пациентов с синхронным колоректальным метастатическим поражением печени выполнены симультанные операции. Из них у 11 больных  по поводу метастатического рака прямой кишки, у 16 – по поводу рака сигмовидной кишки. Подавляющее большинство в данной группе составили пациенты с локализацией первичной опухоли в ободочной кишке – 24 пациента. Основной объем операций на печени при симультанных операциях по поводу распространенного колоректального рака составили стандартные гемигепатэктомии. Из них правосторонних – 11 случаев (21,6%), левосторонних – 6 (11,8%). Другие оперативные вмешательства на печени составили расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – 4 случая (7,8%), расширенная левосторонняя гемигепатэктомия – 2 случая (3,9%). Остальные операции в данной группе выполнялись в объеме экономных резекций. Резекция 2-3 сегментов выполнена у 5 больных, что составило 9,8% от общего числа наблюдений. Резекция 4-5 сегментов выполнена у 6 больных (11,8%). По 7 пациентов перенесли атипичные резекции и сегментэктомии (13,75). В трех случаях объем операции был ограничен резекцией 6-7 сегментов печени (5,9%). Полученные данные  отражены в таблице №  6.

Таблица № 6.
Распределение больных в зависимости от объема вмешательства на печени при симультанных операциях

С 1997 г. в рамках научной работы нашего отделения стала применяться адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу колоректальных метастазов. Всего дополнительное лекарственное лечение получили 293 пациента. Из них у 136 пациентов использовалась комбинация препаратов 5-фторурацил и Лейковарин. С 2004 г. мы стали применять схему с включением Оксалиплатина – данную терапию получили 127 больных. Остальные пациенты, в силу различных обстоятельств, получали терапию с включением таких препаратов, как Ралтитрексид, Капецитабин, Иринотекан и Бевацизумаб. Применение комбинации 5-фторурацила и Лейковарина заключалось во введении 5-фторурацила 600 мг/м/2 в сутки в виде 96 часовой инфузии, Лейковарина - 100 мг/м/2 в сутки – струйно 1-4 дни. Схема с включением Оксалиплатина (FOLFOX 6) также подразумевает использование длительных инфузий и представляет собой применение препарата Оксалиплатин (Элоксатин, Оксатера) в дозировке 100 мг/м/2 в виде двухчасовой инфузии, Лейковарина 200 мг/м/2 – двухчасовая инфузия, 5-фторурацила 400 мг/м/2 – болюсное введение с последующим введением 5-фторурацила 2400 -3000 мг/м/2 путем 46 часовой инфузии.

Первый курс, при обеих схемах, проводился регионарно, в печеночную артерию. Последующие курсы проводились системно. Каждому больному планировалось проведение 6 курсов (при наличии внепеченочных метастазов – 8 курсов) химиотерапии. Среднее число полученных больными курсов составило 4,7. Уменьшение продолжительности терапии было обусловлено развившейся в ряде случаев токсичностью, а также прогрессированием основного заболевания на фоне проводимой химиотерапии или самостоятельным отказом больного от дальнейшего лечения.