Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Обсуждение - Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени

Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени - ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Обсуждение

Ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч новых случаев заболевания раком толстой кишки. В России показатель заболеваемости превышает 50 тысяч в год.   Уровень выявления данной патологии на поздних стадиях достигает 70%, что обуславливает  высокую летальность, достигающую 40% в течение первого года с момента выявления заболевания.

С учетом того, что кровь от толстой кишки дренируется по системе воротной вены, печень является наиболее частым, а зачастую – единственным, органом – мишенью для возможного метастазирования колоректального рака. По данным ряда авторов, частота метастатического поражения печени, при локализации первичной опухоли в толстой кишке, достигает 50 % [Curtiss, 1995].

По данным зарубежной медицинской литературы, пятилетняя выживаемость у пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, не получавших специфического лечения не превышает 2%, а медиана выживаемости колеблется от  6,6 до 10 мес. [15].

В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака  составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках менее 3% [8, 13, 16]. Есть публикации в которых послеоперационная летальность не превышает 0,8%. [5]. Даже при резекциях печени с удалением более чем 80% печени летальность не превышает 5% в специализированных клиниках. По данным хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, послеоперационная летальность во всей исследуемой группе больных составила 3,5%. Наиболее частая причина послеоперационной летальности – острая печеночная недостаточность.

Наиболее грозными осложнениями после резекции являются печеночная недостаточность и кровотечения. Всего послеоперационные осложнения встречаются у приблизительно 20 -30% больных [6, 7, 9, 10]. В таблице № 16  представлены наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения.

Таблица № 16
Послеоперационные осложнения после резекции печени.


Вид осложнения

Scheele
1991

Schlag
1994

Doci
1991

Fortner
1984

Nordlinger
1996

Всего пациентов

219

122

100

75

80

Кровотечения

7

--

3

1

1

Желчные свищи

8

5

4

--

--

Абсцессы

4

11

5

5

2

Печеночная недостаточность

17

--

3

3

1

Почечная недостаточность

3

--

1

--

--

Тромбоз воротной вены

--

--

--

1

--

Инфекции

 

 

 

 

 

Раневая инфекция

--

7

--

1

--

Сепсис

--

3

2

--

4

Желудочно-кишечное кровотечение

--

--

--

--

1

Пневмония

0

10

22

3

--

Эмболия легочной артерии

4

--

--

1

1

Сердечно- сосудистые нарушения

2

6

1

1

1

В нашей клинике осложнения после оперативного вмешательства на печени по поводу колоректальных метастазов выявлены у 28,9% больных. На первом месте, среди осложнений  выступает печеночная недостаточность. Во всей исследуемой группе больных, печеночная недостаточность возникла у 46 (9,2%) пациентов. Уровень данного осложнения напрямую коррелирован с объемом перенесенной резекции печени. Так у больных с обширными резекциями печени, частота печеночной недостаточности в послеоперационном периоде составила 20,4%. У больных, подвергнутых операциям в объеме удаления   доли печени или экономным резекциям, частота развития данного осложнения была достоверно ниже и составила 13% и 1,8% соответственно.

Другими наиболее грозными послеоперационными осложнениями по нашим данным явилось формирование желчных свищей и развитие послеоперационных абсцессов. Данные патологические состояния не стали причиной послеоперационной летальности и развивались в 6,6% и 3,8% случаев соответственно.

В случае  выполнения радикальной резекции печени,  по данным ряда авторов, 5-летняя выживаемость по поводу метастазов колоректального рака колеблется от 24 до 55%. Разброс в данных показателях обусловлен в значительной мере различными критериями при отборе больных для резекции печени, а так же тем, что авторы пользуются различными методиками при подсчете выживаемости. Литературные данные,   касающиеся  выживаемости после хирургического лечения представлены в таблице № 17.

Таблица №17
Выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу метастазов колоректального рака.

Автор

Количество пациентов

5-летняя выживаемость (%)

Scheele (1995)

434

33

Doci (1991)

100

30

Nordlinger (1996)

1568

28

Wanebo (1996)

74

24

Hardy (1998)

100

55

Cady (1998)

244

>30

Tailor (1997)

123

34

Bakalakos (1998)

301

29

Ohlsson (1998)

111

25

Harmon (1999)

110

46

Fong (1999)

1001

37

Minagava (2000)

235

38

Iwatsuki (1989)

153

31

По нашим  данным, пятилетняя выживаемость у всех радикально оперированных больных с колоректальным метастатическим поражением печени составила 37,1+4,3%, что значительно превышает среднемировой показатель.

Данные показатели получены у больных,   единственным проявлением  заболевания   которых являлось очаговое поражение печени. При большей распространенности опухолевого процесса,   отдаленные результаты лечения  были значительно хуже. Так при наличии доказанных внепеченочных метастазов,  пятилетняя выживаемость  составила 8,6+5,1% при медиане 19 месяцев. При нерадикально выполненной операции отдаленные результаты также  крайне неудовлетворительны – трехлетней выживаемости не получено, а двухлетняя составила 21,1+8,6%. Медиана – 16 месяцев.

Наилучшие результаты лечения получены нами при применении комбинированного подхода – сочетания резекции печени с адьювантной химиотерапией. Пятилетняя выживаемость   пациентов, получивших в послеоперационном периоде не менее трех курсов лекарственного лечения по схеме FOLFOX либо препаратами 5 Фторурацил и Лейковарин составила 42,6+5,7% при медиане в 53 месяца. У больных, перенесших только оперативное лечение пятилетняя выживаемость составила 25,5+6,1% при медиане в 26 месяцев. Наиболее предпочтительной схемой химиотерапии при комбинированном лечении, нам представляется комбинация препаратов Оксалиплатин, 5-Фторурацил и Лейковарин (FOLFOX). Трехлетняя безрецидивная выживаемость после применения данной схемы составила 56,2+6,4%, что значительно превышает подобные показатели после   адьювантной терапии, включающей препараты 5-Фторурацил и Лейковарин и при только хирургическом подходе, составившие 30,6+4,5% и  26,8+5,3% соответственно. Полученные данные подтверждает исследование, проведенное Nordlinger c соавторами (2008 г.), показавшее, на примере 151 пациента с метастатическим колоректальным раком печени, что трехлетняя безрецидивная выживаемости, после применения адьювантной химиотерапии по схеме FOLFOX достоверно выше, чем в группе только хирургического лечения (35,4% против 28,1%). [12].

При оценке результатов лечения больных с опухолевым поражением первого сегмента печени,  результаты, полученные в нашем отделении, были   хуже встреченных нами в ряде зарубежных публикаций. Так по нашим данным пятилетняя выживаемость  составила 11,7+7,7%, при медиане в 16 месяцев. Abdalla   с соавторами (2007 г.) в своем исследовании отражает данные о 580 пациентах с колоректальным метастатическим поражением печени, подвергнутых хирургическому лечению, из которых у 40 больных было вовлечение в опухолевый процесс хвостатой доли печени. Из них у 6 больных поражение первого сегмента носило изолированный характер, а у 36 сочеталось с вовлечением других отделов печени.   Безрецидивная пятилетняя выживаемость в данной группе составила 24%; общая пятилетняя выживаемость – 41% [4]. Столь ощутимая разница в показателях, объясняется, по-видимому, предельно обширной распространенностью опухолевого процесса у пациентов с опухолевым поражением хвостатой доли печени, оперированных нами по поводу колоректального метастатического поражения. Так подавляющее большинство больных данной группы (26 из 32), перенесли обширные резекции печени в сочетании с сегментэктомией I и только остальным шести пациентам мы сочли возможным выполнить   операцию меньшего объема.  

Отдельно нами рассматривался вопрос возможности и целесообразности выполнения симультанных операций при выявлении синхронных внутрипеченочных метастазов колоректального рака. В нашем отделении выполнена  51 симультанная операция. У всех больных описываемой группы послеоперационная летальность составила 3,9%, частота развития послеоперационных осложнений не превышала 35,3%. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 34,4+8,0% при медиане в 32 месяца. Данные результаты сопоставимы с результатами лечения всей группы пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, что позволяет считать выполнение симультанных операций допустимым и оправданным. Данное утверждение подтверждают результаты исследования Weber  с соавторами (2003 г.), не выявившие различия между показателями пятилетней выживаемости у пациентов, перенесших симультанные и последовательные операции, составившие  21% и 22% соответственно [17].

У 39 пациентов с колоректальными внутрипеченочными метастазами мы выполнили повторные резекции после возникновения рецидивов в ранее оперированной печени. Полученные результаты пятилетней выживаемости 34,6+11,8% при медиане в 38 месяцев сопоставимы с данными зарубежной медицинской литературы. Наибольшее число наблюдений приводит Sugarbaker с соавторами (1999 г.), приводящий данные о пятилетней выживаемости в 32% на примере 170 пациентов, перенесших повторные резекции печени [14]. Полученные результаты позволяют считать онкологически оправданным выполнение операций при возникновении рецидивов в печени в случае технически полностью удалимой опухоли, хорошего функционального состояние печени и отсутствия внепеченочных метастазов.

Отдельной темой нашего исследования явилось изучение возможности выполнения предельно обширных резекций печени. К таким операциям, прежде всего, относятся расширенные правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия (трисегментэктомия, трисекторэктомия, трисекционэктомия). После хирургического вмешательства подобного объема, если операция сочетается с сегментэктомией I, то оставшаяся после резекции часть печени представлена только двумя сегментами. Наше отделение обладает опытом 84 резекций печени подобного объема по поводу колоректальных метастазов. Послеоперационная летальность у пациентов, перенесших трисекционэктомии, составила 5,95 %  (n =5), и была вызвана острой печеночной недостаточностью Послеоперационные осложнения возникли у 44,05% больных.  Пятилетняя выживаемость составила 10,4+8% при медиане в 16 месяцев. Целесообразность подобных агрессивных оперативных вмешательств при колоректальном метастатическом раке печени подтверждает ряд немногочисленных зарубежных публикаций. Так Nims (1983 г.), приводя в своем исследовании данные о 6 пациентах с распространенным колоректальным метастатическом поражении печени, перенесших трисекционэктомии, он сообщает о медиане выживаемости в данной группе, равной 20 месяцам при максимальной прослеженности в 41 мес. [11].  

Отдельного внимания заслуживают комбинированные вмешательства при колоректальном очаговом поражении печени, заключающиеся в сочетании оперативного удаления наибольшего опухолевого массива с локальными аблативными методами – такими как крио- или термодеструкция. Подобным вмешательствам в нашем отделении было подвергнуто 20 пациентов с обширной билобарной распространенностью опухолевого процесса.  Пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила  20,8+16,2% при медиане 26 месяцев, что позволяет считать данный подход целесообразным. Применение подобных методик позволяет выполнить радикальное вмешательство пациентам с обширным метастатическим поражением печени. 

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru