Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Хирургическое и комбинированное лечение больных с колоректальным метастатическим поражением печени и регионарных лимфатических узлов.

Обсуждение

Целесообразность хирургического подхода при лечении больных с колоректальным метастатическим поражением печени не вызывает сомнений. Комбинированный подход, включающий, помимо резекционного этапа, лекарственные и рентгенохирургические методы, а так же локальные методы воздействия на опухоль, такие как крио- или термодеструкция, позволили существенно расширить показания для радикального лечебного воздействия для этого  тяжелого контингента больных. Тем не менее, остается ряд позиций, которые, по мнению большинства авторов, являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Метастатическое поражение лимфатических узлов ворот печени является, по данным большинства публикаций, абсолютным противопоказанием  к хирургическому лечению. Несмотря на столь категоричный подход, мы не нашли в литературе большого количества публикаций, приводящих данные о большом, многостороннем исследовании данного вопроса.

Наиболее оптимистичные данные об отдаленных результатах выживаемости приведены в работе Nakamura S с соавторами [9]. Авторы  проанализировали результаты и прогностические факторы, влияющие на выживание у 79 пациентов с метастазами колоректального рака, перенесших резекции печени различного объема за 20-летний период с 1978 по 1998 года. Пяти- и десятилетняя выживаемость в данной группе составила 49% и 33% соответственно.   У семи пациентов было выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.  Двое из них пережили пятилетний рубеж, благодаря чему пятилетняя выживаемость в данной группе составила 42%. Столь высокий показатель, выживаемости, на наш взгляд, объясняется небольшим числом наблюдений, что подтверждает и ряд публикаций, основанных на анализе большего количества больных и приводящих  более скромные данные о выживаемости пациентов с колоректальными метастазами в регионарные лимфоузлы. 

Так Bennett JJ с соавторами [6], выполнили гистологическое и иммуногистохимическое исследование порто-кавальных, панкреато-дуоденальных лимфоузлов, а также лимфатических узлов по ходу чревного ствола у 59 прооперированных пациентов по поводу метастатического колоректального поражения печени. Метастазы были выявлены у 41 пациента (70%).  Отдаленные результаты выживаемости   в данной группе были достоверно ниже, чем у больных без метастатического поражения лимфатических узлов.

Beckurts KT с соавторами [5] провел анализ отдаленных результатов выживаемости 126 прооперированных больных по поводу метастазов колоректального рака в печень. В 28% случаев (n=35) у пациентов были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе больных с изолированным поражением печени составила 48% и 22%   соответственно. В группе больных с вовлечением в опухолевый процесс лимфоузлов пятилетней выживаемости не получено, а трехлетняя составила 3%.

На существенное ухудшение результатов отдаленной выживаемости после резекций печени по поводу колоректального метастатического поражения при наличии метастазов в региональные лимфатические узлы указывает и исследование, проведенное Gurusamy KS с соавторами [7]. Используя данные ряда клиник, для анализа были отобраны 926 пациентов, переживших один год после резекции печени в сочетании с лимфаденэктомией. Из них метастатическое поражение лимфатических узлов было выявлено у 16,3%. Общая 3-х и 5-летняя выживаемость у пациентов с метастазами в лимфоузлах была 11,3% и 1,5% соответственно. Показатели  3-х и 5-летней выживаемости у больных без вовлечения в опухолевый процесс лимфоузлов ворот печени составили 53,9% и 32,1%. Разница статистически достоверна.

Наибольшее количество собственных наблюдений приводит Adam R с соавторами [4].  В своей публикации, автор сообщает о 763 пациентах, перенесших хирургическое вмешательство по поводу метастазов колоректального рака в печень с 1992 по 2006гг.  Метастазы в региональные лимфатические узлы были выявлены у 47 пациентов, что составило 6% от общего числа наблюдений. Отдаленные результаты у больных с метастазами в лимфатические узлы были достоверно хуже, чем результаты выживаемости в группе больных с изолированным поражением печени.   Пятилетняя выживаемость в данных группах составила 18% против 53% соответственно. Безрецидивная выживаемость в данных группах составила 11% против 23% соответственно.

Результаты, которые  представляем мы в данной публикации, основаны на анализе клинических наблюдений 527 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и перенесших   хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Лимфодиссекция была выполнена у 247 пациентов, что составило 47,3 % от общего числа. Морфологически верифицированные метастазы в регионарные лимфатические узлы были выявлены у 43 больных. Таким образом, приведенные в данной работе данные являются, после исследования Adam R с соавторами [4], наиболее представительными в плане   анализа наибольшего количества пациентов из одного лечебного учреждения. 

Мы не выявили взаимосвязь возникновения метастазов в регионарные лимфатические узлы в зависимости от ряда характеристик опухолевых очагов в печени: размеры и количество метастазов, би- или монолобарная распространенность опухолевого процесса. Так при анализе количества   очагов в печени у больных с метастазами в лимфатические узлы, преобладали пациенты с солитарными опухолевыми узлами - 48,9%. Больные с единичными и множественными опухолями в печени распределились примерно поровну и составили 23,2% и 27,9% от общего числа наблюдений. Монолобарное поражение печени было выявлено в 55,8%; билобарное – в 44,2 от общего числа наблюдений. При дифференциальном анализе больных в зависимости от размеров наибольшего опухолевого очага, показатели так же распределились примерно поровну. Очаги размером менее 4,0 см были выявлены у 32,6% больных, от 4,0 до 7,0 см – у 37,2 % и более 7,0 см – у 30,2% от общего числа. Таким образом, мы можем сделать вывод, что возникновение метастазов в регионарные лимфатические узлы не зависит от распространенности опухолевого процесса в печени.

Данному утверждению несколько противоречит исследование Ishibashi K с соавторами [8]. В своем исследовании авторы указывают на взаимосвязь размеров метастазов колоректального рака в печени в зависимости от вовлечения в опухолевый процесс  региональных лимфатических узлов. Анализу были подвергнуты, в общей сложности, 163 лимфатических узла, удаленных одномоментно с очагами в печени у 55 больных. У пациентов с гистологически подтвержденными метастазами в лимфоузлах, количество и размеры очагов в печени были достоверно выше, чем у больных без метастатического поражения региональных лимфоузлов.
Отдаленные результаты прослежены у всех 43 пациентов с метастазами колоректального рака в регионарные лимфатические узлы. Трех и пятилетняя выживаемость в данной группе составила 12,8+6,6% и 6,4+5,6% соответственно при медиане в 17 месяцев. Данные результаты достоверно хуже показателей выживаемости больных с изолированным поражением печени – трех и пятилетняя выживаемость в данной группе составили 55,6+3,0% и 37,4+3,4% при медиане в 50 месяцев. При сравнении показателей безрецидивной выживаемости в данных группах, мы так же получили значительно более худшие результаты у пациентов с колоректальными метастазами в регионарные лимфоузлы: трех- и пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила  5,1+4,8% и 0% соответственно при медиане в 10 месяцев против 39,9+3,0% и 28,1+3,8% соответственно при медиане в  23 месяца.

При оценке выживаемости больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы в зависимости от ряда характеристик опухолевых узлов в печени, наилучшие результаты получены у пациентов с солитарными опухолевыми очагами (пятилетняя выживаемость -7,4+7,1%, медиана 19 месяцев), с поражением одной доли печени (пятилетняя выживаемость -8,6+7,5%, медиана 19 месяцев) и с размерами опухолевого очага от 4,0 до 7,0 см (пятилетняя выживаемость -25,9+14,5%, медиана 15 месяцев).

Учитывая тот факт, что в своем исследовании Adam R с соавторами [4], анализируя результаты выживаемости больных с метастазами рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы, указывает на такие прогностически неблагоприятные факторы, как высокий уровень раково-эмбрионального антигена и возраст старше 40 лет,  мы сочли необходимым в своем исследовании также изучить влияние этих вводных на отдаленные результаты. По нашим данным, у больных младшей возрастной группы полученные результаты были достоверно хуже - двухлетней выживаемости не получено, а однолетняя составила 83,3+15,2 при медиане в 16 месяцев. Трех- и пятилетняя выживаемость   больных старше 45 лет, составила 15,1+7,6% и 7,6+6,6% соответственно, при медиане 18 месяцев. Таким образом, наши результаты показывают обратную закономерность.

При  оценке отдаленных результатов выживаемости больных исследуемой группы с нормальным показателем раково-эмбрионального антигена в сравнении с выживаемостью больных с повышенным уровнем РЭА наши данные соотносятся с результатами Adam R с соавторами [4]. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе с нормальным уровнем данного маркера составила  14,3+9,4% и 7,1+6,9% соответственно, при медиане 15 месяцев. В группе с высоким уровнем РЭА пятилетней выживаемости не получено, а трехлетняя составила 8,8+8,3%. Медиана 18 мес.

При сравнительной оценке результатов выживаемости больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, достоверно лучшие результаты были получены у пациентов получавших адьювантную химиотерапию. Пятилетняя выживаемость в группе больных, перенесших комбинированное лечение составила 6,9+6,5% при медиана в 19 месяцев. В группе, где применялся только хирургический подход пятилетней выживаемости не получено, а трехлетняя составила 9,7+9,2% при медиане в 16 месяцев. Наилучшие результаты получены при применении в послеоперационном периоде  регионарной или системной лекарственной терапии с использованием препарата Оксалиплатин.  Так трех- и пятилетняя выживаемость в данной группе составила 43,8+18,8% и 21,9+18,1% при медиане в 19 месяцев. У больных, получавших в послеоперационном периоде химиотерапию препаратом 5-Фторурацил трехлетней выживаемости не получено, а однолетняя составила 80+12,6%. Медиана 18 мес.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru