Анальный рак

Обзор

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной (нераковой) или злокачественной (раковой, что подразумевает возможность распространения в другие области организма). Вокруг ануса встречаются также другие образования, такие как полипы или бородавки (папилломы). В целом, такие образования не являются раковыми, однако со временем некоторые из них могут становиться злокачественными.

Анус является частью гастроинтестинального тракта и открывается в конце толстой кишки, ниже прямой кишки, где стул покидает тело. Анус состоит из множества типов клеток, каждый из которых может стать злокачественным. Существует несколько различных типов анальных раков различающихся по типу клеток, из которых они произошли:

• Плоскоклеточный рак наиболее частый тип анального рака. Этот рак начинается из наружных тканей анального канала.
• Клоакогенная карцинома составляет около одной четверти всех анальных раков. Этот тип рака возникает между наружной частью ануса и нижней частью прямой кишки. Клетки клоакогенного рака развиваются из тех же клеток, что и плоскоклеточный рак, поэтому и лечится также.
• Аденокарцинома развивается из желез, которые образуют слизистую анального канала.
• Базальноклеточная карцинома является подтипом рака кожи, который развивается в перианальной области (вокруг ануса).
• Меланома начинается в клетках, обсловливающих темный цвет, в коже или слизистой.

Статистика

Общая 5-летняя относительная выживаемость (процент людей которые прожили по крайней мере 5 лет после того как был установлен диагноз рака, за исключением тех, кто умер от этого заболевания) пациентов с анальным раком составляет 66%. Пятилетняя выживаемость среди пациентов с локальным анальным раком составляет 80%. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями, которые распространяются в области вокруг ануса или в отдаленные части тела, составляет 61% и 29% соответственно. Пятилетняя относительная выживаемость может быть ниже у людей инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусом, который вызывает синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД).

Статистика выживаемости при раке должна интерпретироваться с осторожностью. Эта оценка выживаемости основывается на тысячах случаев этого рака, диагностируемых каждый год, однако действительный риск для отдельного индивидуума может быть другим. Невозможно сказать человеку как долго он или она будет жить с анальным раком. Так как статистика выживаемости измеряется пятилетними интервалами, она может не отражать улучшения, которые происходят в лечении и диагностике рака.

Факторы риска и профилактика

Фактором риска является все, что может увеличивать персональные шансы на развитие рака. Некоторые факторы подвергаются контроль, такие как курение, другие не могут быть контролированы, такие как возраст или семейный анамнез. Хотя факторы риска могут влиять на развитие рака, большинство из них не вызывают рак непосредственно. У некоторых людей подверженных нескольким факторам риска никогда не развивается рак, тогда как у других, не имеющих явных факторов риска, рак развивается. Тем не менее, зная а факторах риска и оповещая о них вашего доктора, вы будете более информированы, а также будете иметь возможность выбрать здоровый образ жизни.

Следующие факторы могут увеличить персональный риск развития анального рака:

Вирус папилломы человека (Human papillomavirus или HPV). Исследования указывают, что инфицированность этим вирусом является фактором риска анального рака. ВПЧ в основном передается от человека к человеку во время половых отношений. Есть различные типы, или штаммы, ВПЧ и некоторые штаммы являются более опасными в отношении развития рака.

Возраст. У большинства людей анальный рак диагностируется в возрасте от 50 до 80 лет.
Частое анальное раздражение. Частое возникновение красноты, припухлости и раздражения могут увеличить риск развития анального рака.

Анальная фистула. Анальная фистула это патологическое отверстие между анальный каналом и наружной кожей ануса, периодически выделяющее гной или жидкость, которая может пачкать белье. Анальная фистула может раздражать окружающие ткани или вызывать дискомфорт. Анальная фистула может увеличить риск развития анального рака.

Курение табака. Сигареты могут оказывать вред всему организму, так как химические вещества, вдыхаемые с дымом сигарет, поступают в кровь и поражают практически все органы и ткани тела. Курение в 9 раз увеличивает риск анального рака по сравнению с некурящими.

Снижение иммунитета. Люди с заболеваниями или в состоянии поражения иммунной системы, например больные СПИД или после трансплантации органов,  а также люди, принимающие иммуносупрессвные препараты, которые делают иммунную систему слабее в борьбе с заболеваниями, имеют больше шансов на развитие анального рака.

Профилактика.

Хотя даже у людей без видимых факторов риска развивается анальный рак, есть несколько способов уменьшить риск развития анального рака.

• Избегайте анальных половых сношений, которые несут повышенный риск инфицирования ВПЧ или ВИЧ.
• Ограничивайте количество половых партнеров, так как наличие множества партнеров увеличивает риск инфицирования ВПЧ или ВИЧ.
• Используйте кондом. Однако, даже защищая от ВИЧ, он не может полностью защитить от ВПЧ.
• Прекратите курение.

Скрининг анального рака.

Анальное цитологическое исследование – тест разработанный для использования у людей, которые не имеют симптомов анального рака, однако имеют высокий риск заражения инфекциями передающимися половым путем, таких как ВПЧ и ВИЧ. Тест похож на тест Папаниколау, который предназначен для выявления рака шейки матки, за исключением того, что он выявляет анальный рак. Доктор берет мазок со слизистой анального канала и исследует мазок под микроскопом. Это помогает найти ранние стадии клеточных изменений, которые могут привести к  раку. Если анальный рак уже развился, он выявляется при этом исследовании. Некоторые врачи пропагандируют рутинное использование этого теста у мужчин, имеющих ВИЧ, а также у мужчин, имевших половые отношения с мужчинами. Кроме того этот тест будет полезен для людей с высоким риском развития анального рака.

Симптомы.

Люди с анальным раком могут отмечать следующие симптомы. Однако, иногда, люди с анальным раком могут не отмечать никаких из этих симптомов или эти симптомы могут быть вызваны состоянием, не являющимся раком. Если вы обеспокоены симптомами, перечисленными в списке, пожалуйста, поговорите с вашим доктором.

• Кровотечение в области ануса
• Боль или ощущение давления в области ануса
• Зуд или выделения из ануса
• Припухлость или опухоль рядом с анусом
• Изменение характера или диаметра стула

Диагностика

Доктора могут применять множество тестов для диагностики рака и выявления метастазирования (распространения). Некоторые тесты могут также определить, какой из методов лечения будет более эффективным. Для большинства видов рака биопсия является единственным способом установить окончательный диагноз рака. Если биопсия невозможна, доктор может предложить другой тест, который поможет установить диагноз. Рентгенография или УЗИ могут помочь в установлении распространения заболевания. Ваш доктор может рассматривать следующие факторы при выборе диагностического теста:

• Возраст и общее состояние
• Тип подозреваемого рака
• Выраженность симптомов
• Результаты предыдущих тестов

В добавление к осмотру, при установлении диагноза анального рака могут быть полезны следующие тесты:
Пальцевое исследование прямой кишки. В процессе этого исследования доктор вводит палец в перчатке в анус  для того, чтобы почувствовать опухоль или другие патологические изменения. Основные руководства по лечению рака рекомендуют мужчинам проходить пальцевое исследование прямой кишки ежегодно начиная с 50-летнего возраста, а женщинам пройти обычное исследование таза. Если вы находитесь в группе высокого риска развития анального рака, ваш доктор может выполнять пальцевое исследование гораздо чаще.

Аноскопия. Если доктор ощущает патологическое образование при пальцевом исследовании прямой кишки, проведение этого эндоскопического теста поможет увидеть его. Аноскопия позволят врачу заглянуть внутрь тела посредством тонкой и гибкой трубки с источником света на конце, которая называется аноскоп. Обычно используется ректоскоп для обзора прямой кишки (в таком случае процедура называется ректоскопия). Пациент может быть обезболен для легкого введения трубки в анус и прямую кишку.

Биопсия. Биопсия это взятие маленького фрагмента ткани для исследования под микроскопом. Другие тесты могут подозревать наличие рака, но только биопсия может установить окончательный диагноз. Образец, удаленный в процессе биопсии, анализируется патологом (доктором, который специализируется на лабораторных тестах и исследовании клеток, тканей или органов для диагностирования заболевания). Тип биопсии зависит от локализации опухоли. Например, возможно иссечение небольшой опухоли если она не распространяется на соседние ткани. Лимфатические узлы также могут быть исследованы при биопсии.

Ультразвук. Ультразвуковое исследование использует звуковые волны для создания картины внутренних органов. При трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) ультразвуковой датчик вводится в анус для получения изображения.

Компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование создает трехмерную картину содержимого тела посредством рентгеновского аппарата. Затем компьютер комбинирует эти снимки в детальное, послойное изображение, которое выявляет все патологические изменения организма или опухоли. Иногда пациенту вводится контрастное вещество в вену для создания лучшей детализации снимков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-сканирование использует магнитные поля, а не рентгеновское излучение, для создания детального изображения тела. При МРТ также может вводиться контрастное вещество в вену для создания более четкого изображения.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ-сканирование является способом создания изображения органов или тканей организма. Небольшое количество радиоактивного вещества вводится в организм пациента и поглощается исследуемым органом или тканями. Это вещество испускает излучение, которое определяется сканером формирующим изображение.

Рентгенография. Посредством рентгенографии возможно изображение содержимого тела. Например, рентгенография грудной клетки может помочь в выявлении метастазов рака в легкие.

Стадирование.

Стадирование это способ описания рака, определяющий, где он находится, есть ли распространение, а также поражает ли рак другие органы. Доктора используют диагностические тесты для определения стадии рака, таким образом, стадирование не может быть полным до завершения всех диагностических тестов. Знание стадии помогает врачу принять решение о лучшем лечении, а также помогает предсказать прогноз пациента (шанс выздоровления). Существуют различные предписания для стадирования разных типов опухолей.

Один из инструментов, который врачи используют для описания стадии это система TNM. Система использует три критерия для установления стадии рака: саму опухоль, лимфатические узлы вокруг опухоли, а также наличие распространения опухоли на другие части тела. Результаты комбинируются для определения стадии для каждого человека. Всего существует 5 стадий: от стадии 0 и стадии I до стадии IV. Стадии являют собой обычный способ описания опухоли, так что врачи могут работать вместе и планировать лучшее лечение.

TNM это аббревиатура для опухоли (T), лимфоузлов (N) и метастазов (M). Врачи рассматривают эти три фактора для определения стадии рака:

• Насколько велика первичная опухоли и где она локализуется? (опухоль, T)
• Распространяется ли опухоль на лимфоузлы? (лимфоузлы, N)
• Имеет ли рак метастазы (распространение) в другие органы? (метастазы, M)

Опухоль. При использовании системы TNM, индекс “Т” плюс буква или цифра (от 0 до 4) используется для описания размера и локализации опухоли. Некоторые стадии также подразделяются на маленькие группы, которые помогают описать опухоль еще более детально. Специфическая информация по стадированию представлена ниже:

• ТХ: Первичная опухоли не может быть описана.
• Т0: Опухоли нет.
• Тis: Относится к «карцинома ин ситу» (которая является самой ранней стадией и не распространяется.
• Т1: Опухоль не превышает 2 см.
• Т2: Опухоль больше 2 см, но не больше 5 см.
• Т3:Опухоль больше 5 см.
• Т4: Опухоль вторгается в другие органы, такие как влагалище, уретра или мочевой пузырь.

Лимфоузлы. Индекс “N” в системе стадирования TNM описывает лимфоузлы, мелкие, органы похожие на фасоль, которые помогают бороться с инфекцией. Лимфоузлы рядом с анусом, а также паховые лимфоузлы называют регионарными лимфоузлами. Лимфоузлы в других частях тела называются отдаленными лимфоузлами.

• NX: Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.
• N0: Нет метастазов в регионарных лимфоузлах.
• N1: Рак распространяется на параректальные (вокруг прямой кишки) лимфоузлы.
• N2: Рак распространяется на внутренние подвздошные (тазовые) и/или паховые лимфоузлы (лимфоузлы лежащие в паховой области непосредственно по кожей) на той же стороне тела.
• N3: Рак распространяется на параректальные и паховые лимфоузлы и/или на внутренние подвздошные и/или паховые лимфоузлы на той же стороне тела.

Отдаленные метастазы. Показатель “M” в системе TNM указывает на наличие метастазов рака распространяющихся в другие части тела.

• MX: Отдаленные метастазы не могут быть оценены.
• M0: Отдаленных метастазов нет.
• M1: Есть отдаленные метастазы в части тела.

Группировка по стадиям

Доктор оценивает стадию рака, комбинируя показатели T, N, M.

Рецидив – возврат заболевания после лечения.
Гистологическая градация (G). В добавление к системе TNM, врачи могут также оценивать степень дифференцировки рака, которая указывает насколько близки раковые клетки к нормальным клеткам ткани под микроскопом. Степень дифференцировки описывается индексом “G” и числом.

• GX: Дифференцировка опухоли не идентифицируется.
• G1: Описывает клетки, которые в основном выглядят как нормальные клетки ткани (высоко дифференцированные).
• G2: Клетки несколько отличаются от нормальных клеток (умеренно дифференцированные).
• G3: Клетки не выглядят как нормальные (слабодифференцированные).
• G4: Описываемые клетки едва напоминают нормальные клетки (недифференцированные).

Лечение

Лечение анального рака зависит от размера и локализации опухоли, от наличия распространения опухоли, а также от общего состояния здоровья пациента, включая также ВИЧ статус. В большинстве случаев с пациентом работает команда врачей, определяющая наилучшее лечение.

Эта глава описывает лечение, являющееся стандартным (наилучшим доступным лечением) для этого  специфического типа рака. Пациенты также могут рассматривать варианты участия в различных клинических исследованиях, когда планируют свое лечение. Клинические исследования это научные изыскания тестирующие новое лечение с целью обосновать его безопасность, эффективность и возможное превосходство над стандартным лечением. Ваш доктор может помочь рассмотреть все возможные варианты.

Касательно анального рака, существуют три основных метода лечения: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. Каждый метод подробно описывается ниже.

Хирургическая операция

Вид операции по поводу анального рака зависит от стадии рака. Хирурги-онкологи это доктора, специализирующиеся на лечении рака с применением хирургической техники. Операция по поводу анального рака может также быть выполнена колоректальным хирургом, который специализируется в хирургии ободочной и прямой кишки. Анальная карцинома «in situ» или ранняя стадия рака может зачастую быть  излечена путем удаления ненормальных клеток и небольшой области окражающей нормальной ткани (называемой также крем резекции). Впоследствии пациент должен проходить регулярное обследование для выявления и  удаления любых новых ненормальных клеток. Однако, следует заметить, что пациенты с ранними стадиями анального рака выявляются, как правило, случайно или при профилактическом осмотре. Так, что методика хирургического иссечения ранних анальных раков применяется ограниченно.

Большинство пациентов с поздними стадиями анального рака раньше лечились хирургически, пока не была разработана эффективная химиотерапия и лучевая терапия. Однако, многие исследования показали одинаковую эффективность хирургического лечения и комбинации лучевой терапии и химиотерапии. Сейчас, большинству пациентов  проводят биопсию (которая может сама по себе потребовать некоторого небольшого хирургического вмешательства), а затем химиотерапию и лучевую терапию без последующей хирургической операции. Многие пациенты могут избежать большой операции при таком типе комбинированного лечения.

Если пациент не может получать химиотерапию или радиотерапию, в этом случае может быть рекомендовано хирургическое лечение. Операция может быть, также, рекомендована если опухоль не реагирует на химиолучевое лечение или возвращается после того, как лечение завершено. Рецидивные опухоли можно излечить брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки, при которой удаляется анус и прямая кишка. В результате этой процедуры остается колостома (открывающаяся на брюшной стенке кишка, позволяющая содержимому собираться в калоприемник). Лимфатические узлы также удаляются при этой операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия это использование рентгеновского излучения высокой энергии или других частиц для уничтожения раковых клеток. Доктор, специализирующийся в лучевой терапии рака, называется радиационный онколог (лучевой терапевт). Наиболее частый тип лучевой терапии называется дистанционной (наружной) лучевой терапией, когда облучение направляется из аппарата вне тела пациента. Когда лучевая терапия проводится с использованием имплантов это называется контактным (внутриполостным) облучением или брихитерапией.

Лучевая терапия анального рака часто комбинируется с химиотерапией. Пациенты с анальным раком и ВИЧ могут лечиться с помощью малых доз лучевой терапии, в зависимости от степени поражения ВИЧ иммунной системы.

Нежелательные (побочные) эффекты лучевой терапии могут включать слабость, поражение кожи (покраснение, ожоги), расстройство желудка, временное раздражение ануса, недержание, а также дискомфорт при дефекации. Могут  образоваться рубцы, нарушающие функцию прямой кишки. Большинство побочных эффектов проходят вскоре после завершения лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия это использование лекарств, убивающих раковые клетки. Системная химиотерапия доставляется посредством кровотока, поражая соответствующие раковые клетки во всем организме. Химиотерапия назначается и применяется химиотерапевтом, доктором, специализирующимся в лечении рака специальными лекарствами. Некоторые пациенты могут получать химиотерапию в кабинете врача или у себя дома, для других требуется госпитализация в клинику. Режим химиотерапии обычно состоит из специфического количества циклов лечения, проводимых в нужный период времени.

Химиотерапия анального рака обычно включает комбинацию лекарств. В западных клиниках при анальном раке применяется, в основном, фторурацил (5-ФУ) и митомицин С или фторурацил и цисплатин. Лекарственное лечение сопровождается лучевой терапией. Комбинированное лечение позволяет использовать более низкие дозы лучевой терапии и улучшить вероятность полного уничтожения опухоли. Пациенты с ВИЧ должны получать более низкие дозы химиотерапии.

В отличие от западных клиник в Онкологическом научном центре разработана и широко применяется оригинальная методика химиолучевой терапии, которая основана на совместном применении лучевой терапии, химиотерапии в составе Цисплатина и Блеомицина, а также локальная СВЧ-гипертермия и особая форма метронидазола для усиления лучевой терапии. Методика зарекомендовала себя с лучшей стороны и позволяет у 60-70% пациентов проводить радикальное лечение БЕЗ хирургической операции. Это означает, что после завершения химиолучевого лечения опухоль полностью исчезает.
Побочные эффекты химиотерапии зависят от индивидуальной чувствительности и используемой дозы и могут проявляться слабостью, повышением риска развития инфекции, тошнотой и рвотой, потерей аппетита, а также диареей. Эти побочные эффекты обычно проходят, как только прекращается лечение.

Рецидивный анальный рак

Лечение рецидивного анального рака зависит от вида первоначального лечения. Например, пациент, который первоначально получал химиотерапию и лучевую терапию может быть лечен хирургическим способом в случае рецидива анального рака.

После лечения

После того как завершится лечение анального рака, обсудите с вашим доктором план последующего наблюдения и контрольного обследования. Этот план может включать регулярный осмотр и/или обследования для мониторинга вашего состояния в течение месяцев и лет.

После лечения анального рака очень важно проводить регулярный осмотр для выявления локального рецидива рака или распространения рака на другие органы. В первые два или три года важно проводить осмотр каждые несколько месяцев, впоследствии осмотр можно проводить реже. Помимо осмотра могут понадобиться другие диагностические процедуры, такие как рентгеновские или ультразвуковые исследования, а также анализ крови, в зависимости от типа проведенного лечения.

После применения лучевой терапии возможны некоторые нарушения ануса, мочевого пузыря или прямой кишки, что может проявляться диареей или урологическими проблемами. Хирургическое или комбинированное использование химиотерапии и лучевой терапии может приводить к импотенции у мужчин (невозможность достижения или сохранения эрекции). Желательно заранее обсудить с врачом возможные пути профилактики этих побочных осложнений лечения.

Для людей, излечившихся от анального рака, желательно следовать установленным правилам здорового образа жизни, т.е. следить за весом, соблюдать сбалансированную диету и проводить рекомендованные скрининговые тесты. Для курящих людей строго необходимо прекратить курение. Умеренная физическая активность может восстановить силы и бодрость. Ваш доктор поможет вам создать подходящий план упражнений, основанный на ваших возможностях и отвечающий необходимому уровню физической нагрузки.