Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Клиническая классификация TNM

Т₁ – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя

Т₂ – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т₃ – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки

Т₄ – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры (при отсутствии микроскопического подтверждения прорастания в соседние органы, опухоль классифицируется как Т₃)

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N₂ – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

M – отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

При лечении больных раком прямой кишки применяются хирургический метод, лучевой, лекарственный, комплексный и комбинированный.

Основными методами лечения являются хирургический и комбинированный.

Наиболее часто мы выполняем следующие операции на прямой кишке:

1. Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Заключается в удалении части прямой кишки, пораженной опухолью и формировании анастомоза (соединения) между прямой и сигмовидной кишкой. Широкое использование циркулярных сшивающих аппаратов (АКА-2, АСК-1, AutoSuture и пр.) позволяет производить резекцию прямой кишки при низко расположенных опухолях.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Суть операции состоит в удалении всей прямой кишки за исключением сфинктера прямой кишки, трансплантации сигмовидной кишки в малый таз и формировании анастомоза. Эта операция выполняется при низко расположенных опухолях и невозможности выполнения передней резекции.

3. Экстирпация прямой кишки. Операция заключается в полном удалении прямой кишки вместе со сфинктером. Выполняется при опухолях, поражающих сфинктер прямой кишки, запущенных, осложненных опухолях. Операция заканчивается формированием постоянной колостомы. Долгое время эта операция оставалась единственным методом лечения низких опухолей прямой кишки, дающим приемлемые результаты. Однако с момента разработки в Онкологическом центре программы комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией, во многих случаях стало возможным проведение брюшно-анальной резекции с сохранением сфинктера прямой кишки при хороших онкологических результатах.

4. Операция Гартмана. Применяется при осложненных формах рака прямой кишки, а также у ослабленных и очень пожилых пациентов. Заключается в удалении части прямой кишки пораженной опухолью, ушивании оставшейся части прямой кишки и формировании сигмовидной кишки в виде одноствольной колостомы. При благоприятном прогнозе и проведении реабилитационных мероприятий возможно впоследствии формирование анастомоза и восстановление толстой кишки.

Операции, выполняемые при раке прямой кишки:

С сохранением сфинктерного аппарата:

• Чрезбрюшная резекция

• Брюшно-анальная резекция

• Операция Дюамеля

• Наданальная резекция

Без сохранения сфинктерного аппарата:

• Брюшно-промежностная экстирпация

• Операция Гартмана (условно)

Перечисленные операции выполняются наиболее часто при лечении больных раком прямой кишки. Однако, хирургический метод, оставаясь основным в лечении рака прямой кишки, не позволяет добиться таких высоких результатов, как при комбинированном методе лечения.

В Онкологическом центре и в зарубежных клиниках проведено множество исследований, результаты которых доказывают практически повсеместное превосходство комбинированного метода над хирургическим.

В настоящее время в специализированных онкопроктологических клиниках более чем у 80% больных выполняются различные виды сфинктеросохраняющих операций.

Это стало возможным благодаря широкому внедрению сшивающих аппаратов формирующих механический межкишечный шов.

Основоположниками сшивающих аппаратов являются отечественные ученые, впервые разработавшие их в начале 60-х годов.

Факторы, определяющие объем оперативного вмешательства:

1. Степень местного распространения опухолевого процесса.

2. Уровень локализации опухоли в прямой кишке.

Виды оперативных вмешательств при раке прямой кишки.

Улучшение отдаленных результатов лечения  является важнейшим приоритетным направлением в онкологии, поскольку за последние два десятилетия в крупнейших онкологических клиниках отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки практически не менялись.

Что же является причиной гибели больных раком прямой кишки после хирургического лечения?

Удельный вес различных видов прогрессирования после хирургического лечения.

Таким образом, у более 64% больных с различными формами прогрессирования причиной смерти являются локорегионарные рецидивы рака прямой кишки. Поэтому, осуществляя контроль за локальными формами прогрессирования опухолевого процесса, можно реально рассчитывать на улучшение отдаленных  результатов лечения. 

Среди методов контроля за местным распространением опухолевого процесса наиболее эффективным является лучевая терапия как средство локального воздействия. 

В Онкологическом центре разработана и успешно применяется методика предоперационной крупнофаркционной лучевой терапии операбельного рака прямой кишки. В течение 5 дней проводится 5 сеансов лучевой терапии. Операция проводится через 1-3 дня после окончания лучевой терапии.

Безрецидивная 5-ти и 10-летняя выживаемость при хирургическом и комбинированном методах лечения

Частота рецидивов и метастазов рака в зависимости от метода лечения на всю группу больных

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что комбинированный метод лечения способствует реальному уменьшению часты локальных рецидивов, повышению абластичности оперативного вмешательства и улучшению отдаленных результатов лечения

Существуют ли реальные перспективы улучшения применяемых программ комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии?

Улучшение результатов комбинированного метода лечения связано с усилением повреждающего действия лучевой терапии на опухоль, что находит свое отражение во взаимосвязи степени лучевого повреждения опухоли с отдаленными результатами лечения.

Показана непосредственная зависимость между степенью лучевого повреждения опухоли и частотой возникновения локорегионарных рецидивов и метастазов. Поэтому дальнейшее повышение эффективности лучевого компонента комбинированного метода лечения следует искать на путях усиления лучевого повреждения опухоли.

Дальнейшее повышение разовых и суммарных доз лучевой терапии в программе неоадъювантного крупнофракционного курса невозможно, из-за опасности развития тяжелых лучевых повреждений нормальных тканей в послеоперационном периоде.

Прогресс комбинированного лечения больных раком прямой кишки связан с использованием различных радиомодификаторов, наиболее перспективным из который  является локальная внутриполостная СВЧ-гипетермия.

Частота рецидивов рака в зависимости от методов лечения

Таким образом, показано, что локальная СВЧ-гипертермия является мощным радиосенсибилизатором опухолевых клеток и может быть использована для улучшения результатов комбинированного метода лечения больных раком прямой кишки.

Алгоритм выбора метода лечения рака ампулярного отдела прямой кишки

Верхнеампулярный рак – хирургическое лечение, при подозрении на поражение регионарных лимфоузлов и размерах опухоли более 5 см  – комбинированное лечение.

Среднеампулярный рак -  комбинированный метод лечения, особенно в случае планирования выполнения сфинктеросохраняющих операций.

Нижнеампулярный рак -  комбинированное лечение и при технической возможности - с использованием  предоперационного термолучевого компонента.

Прогноз при раке прямой кишки определяется стадией заболевания, методом лечения и локализацией опухоли.

Стадия T1N0M0 после хирургического лечения – прогноз благоприятный, 5-летний срок переживают более 90% больных.

Стадия T2N0M0 после комбинированного лечения – 70-80% больных переживают 5 лет.

Стадия T3N0M0 – прогноз сомнительный, после комбинированного лечения 60-65% больных переживают 5 лет, после хирургического – 50-55%.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и степени прорастания опухоли Т1-3 прогноз неблагоприятный. После хирургического лечения 5 лет переживают 25-30% больных, после комбинированного лечения – 50-55%.

Стадия Т4N0-1M0-1 – прогноз крайне неблагоприятный. После комбинированного или комплексного лечения 5-летняя выживаемость не превышает 10-15%, а после колостомии медиана выживаемости составляет 10 месяцев.