Главная страница Контактные данные онколога Частые вопросы Публикации
 
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина
 
Российский Онкологический Научный центр им.Н.Н.Блохина


ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина" РАМН



Подробнее о центре

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тажести диареи весьма различаются. Некоторые режимы химиотерапии ассоциируются с выраженной диареей, развивающейся в 50-80% случаев, в особенности при режимах, содержащих фторпиримидины или иринотекан. Диарея также часто наблюдается среди пациентов с диагнозом карциноидной опухоли, получающих лучевую терапию на область живота/таза или получивших трансплантацию костного мозга, а также после проведения операции на гастроинтестинальном тракте. В больших исследованиях, проведенных на различных группах пациентов, диарея степени от средней до выраженной встречалась у 14% испытуемых. Диарея возникает у 7-10% больных раком после поступления в хоспис. Среди детей больных раком, в течение последнего месяца жизни у 19% отмечается диарея.

Последствия диареи могут быть значительными и угрожающими жизни. В соответствии с общими терминологическими критериями серьезных нежелательных явлений Национального Института Рака, диарея от 3 до 4 степени отмечена более чем у половины пациентов, получающих химиотерапию по поводу колоректального рака, что требует изменения режима лечения, отсрочки или прекращения терапии (Таблица 1). Обзор нескольких клинических исследований применения иринотекана с высокими дозами фторурацила и лейковорина при колоректальном раке, выявил частоту ранних смертельных исходов от 2.2% до 4.8%, в основном вследствие гастроинтестинальной токсичности. С появлением более агрессивной противораковой терапии, потенциальные физические и психологические последствия диареи и ее косвенное влияние на исход лечения рака, вероятно, увеличатся.

Таблица 1. National Cancer Institute's Common Terminology Criteria for Adverse Events: Diarrhea

Степень

Описание

1

Увеличение количества ежедневных дефекаций до 4 сверх обычного; умеренное увеличение отделяемого по стоме по сравнению с обычным

2

Увеличение количества ежедневных дефекаций до 4-6 сверх обычного; среднее увеличение отделяемого по стоме по сравнению с обычным

3

Увеличение количества ежедневных дефекаций более 7 сверх обычного; недержание стула; показания к госпитализации; выраженное увеличение отделяемого по стоме по сравнению с обычным;

4

Угрожающие жизни последствия; показания для срочного вмешательства

5

Смерть

Этиология диареи

У пациентов получающих лечение по поводу рака, диарея, чаще всего, индуцирована самим лечением. Основные методы лечения, вызывающие диарею это хирургическое лечение, химиотерапия, радиотерапия и трансплантация костного мозга. Другие причины острой диареи это антибактериальная терапия, стресс и волнение, связанные с диагностикой и лечением рака, а также инфекции. Типичные инфекции вирусные, бактериальные протозойные, паразитарные, а также вызываемые грибами; диарея может также быть вызвана псевдомембранозным колитом, причиной диареи, которая часто рефрактерна к лечению. Clostridium difficile основная причина псевдомембранозного колита. Другие причины диареи у пациентов с диагнозом рака это, собственно, сам рак, особенности диеты или сопутствующие заболевания (смотри Таблицу 2). Основная причина диареи у пациентов, получающих паллиативное лечение это трудность подбора режима приема слабительного.

Другой способ классификации причины диареи это определение провоцирующих механизмов. Они включают экссудацию (т.е. истечение крови или кишечной слизи из гастроинтестинального тракта), мальабсорбцию, дискинезию, осмотические или секреторные (из-за повышенной секреции электролитов и жидкостей – возможный механизм, лежащий в основе диареи вызванной химиотерапией) факторы или комбинации этих факторов.

Хирургическая операция, основной метод лечения для многих видов рака, может приводить к механическим, функциональным или физиологическим повреждениям. Послеоперационные осложнения операций на гастроинтестинальном тракте изменяют нормальную функцию кишечника (что может способствовать диарее) увеличивая время продвижения содержимого, вызывая гастростаз, нарушение всасывания жиров, появление лактозной недостаточности, дисбаланс жидкости и электролитов, а также демпинг синдром.

Некоторые химиопрепараты могут изменять нормальную всасывающую и секреторную функцию тонкой кишки, что приводит в результате к диарее, связанной с лечением. Пример химиопрепаратов, способных вызывать диарею, приведен в Таблице 2.

Пациенты, получающие сопутствующую лучевую терапию на область брюшной полости или таза после операции на ЖКТ, часто отмечают выраженную диарею.

Лучевая терапия на область живота, таза, поясничную область или парааортальное поле может приводить к нарушению нормальной функции кишечника. Факторы, способствующие появлению и утяжелению интестинальных осложнений, зависят от общей дозы, фракционирования, объема облучения тонкой кишки и сопутствующей химиотерапии. Наиболее частые побочные эффекты энтерита включают диарею, мальабсорбцию, метеоризм, вздутие живота, спазмы в животе. Острые энтеральные побочные эффекты возникают приблизительно после 10 Гр и могут длиться от 8 до 12 недель после окончания терапии. Хронический лучевой энтерит может сохраняться месяцы и годы после завершения терапии и требовать изменения диеты и применение специального лечения, а в некоторых случаях и хирургического лечения.

Реакция трансплантат-против-хозяина (РТПХ) является основным осложнением аллогенной трансплантации, при этом часто поражаются гастроинтестинальный тракт, печень и кожа. Симптомы РТПХ включают тошноту и рвоту, выраженную схваткообразную боль в животе, а также жидкий стул зеленого оттенка. Объем стула при этом может достигать 10 л в день, что является индикатором степени и распространенности повреждения слизистой ЖКТ. Острая РТПХ обычно проявляется в пределах 100 дней после трансплантации, однако может возникать и через 7-10 дней после трансплантации. Это состояние может разрешиться или развиться в хроническую форму, требующую длительного лечения и диеты.

Таблица 2. Возможные причины диареи при раке

Связанные с диагнозом

Карциноидный синдром

Рак ободочной кишки

Лимфома

Медуллярный рак щитовидной железы

Рак поджелудочной железы, в особенности опухоль из островковых клеток (синдром Золингера-Эллисона)

Феохромоцитома

Связанные с хирургическим лечением

Блок чревного сплетения

Холецистэктомия, Эзофагогастрэктомия

Гастрэктомия, Панкреатодуоденэктомия (операция Виппля)

Резекция тонкой кишки (мальабсорбция вследствие синдрома укороченной кишки)

Ваготомия

Связанные с химиотерапией

Капецитабин, Цисплатин, Цитозина арабинозид, Циклофосфамид, Даунорубицин, Доцетаксел, Доксорубицин, 5-Фторурацил, Интерферон, Иринотекан, Лейковорин, Метотрексат, Оксалиплатин, Паклитаксел, Топотекан, Лапатиниб

Связанные с лучевой терапией

Облучение живота, парааортальной области, поясничной области и таза

Связанные с трансплантацией костного мозга

Химиотерапия, облучение тела, состояние трансплантат против хозяина после аллогенной трансплантации костного мозга или трансплантации периферических стволовых клеток крови

Побочные эффекты лекарственных препаратов

Антибиотики, антациды содержащие магний, антигипертензивные средства, колхицин, дигоксин, препараты железа, лактоза, слабительные, метилдопа, метоклопрамид, мизопростол, источники калия, пропранолол, теофиллин

Сопутствующие заболевания

Диабет, гипертиреоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулит, язвенный колит, гастроэнтерит, ВИЧ/СПИД) непроходимость (опухолевая)

Инфекции

Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus

Запор

Обструкция кишечника

Диета

Алкоголь, молоко и молочные продукты (в особенности у пациентов с лактозной недостаточностью)

Продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, шоколад); специфические фруктовые и овощные соки (грушевый, нефильтрованный яблочный сок, сок квашеной капусты)

Пища с высоким содержанием клетчатки (сырые фрукты и овощи, орехи, семечки, цельнозерновые продукты, сушеные бобовые); пища с высоким содержанием жиров

Лактозная недостаточность или пищевая аллергия

Пища содержащая сорбитол (конфеты или жевательная резинка); острая пища; пища и напитки провоцирующие газообразование (овощи семейства крестоцветных, сушеные бобовые,  дыни, газированные напитки)

Психологические факторы

Стресс

Оценка состояния пациента

Из-за потенциальной угрозы жизни при диарее, необходима быстрая и полная оценка состояния. Доступно несколько стандартных оценочных методов, однако, исследования показывают, что их применение в клинике достаточно редко. Для полной оценки состояния авторы предлагают получать информацию от пациента, включающую тип и распространенность рака, течение противоракового лечения, сопутствующие заболевания, сопутствующие симптомы, а также точное описание диареи. Показано проведение строго мониторинга состояния пациента еженедельно в процессе применения химиопрепаратов, опасных в плане развития диареи. The NCI’s Common Terminology Criteria for Adverse Events (Таблица 1) оценивают диарею по числу дефекаций в день, недержанию и увеличению отделяемого по стоме в сравнении с обычным состоянием.

Анамнез также должен включать данные о частоте дефекации в течение последних 24 часов, характер стула, а также время развития диареи. Mertz H.R. с соавторами разработали визуальный инструмент для помощи пациентам в определении характера стула. Шесть диаграмм иллюстрируют консистенцию стула от твердого, оформленного, до полуоформленного, неоформленного, полужидкого и жидкого. Пациенты должны быть опрошены для выявления симптомов, которые могут указывать на гемодинамические расстройства, а также нести информацию об этиологии диареи. Вопросы должны включать информацию о головокружении, ортостатических симптомах, вялости и заторможенности, схватках и боли в животе, тошноте, рвоте, лихорадке, а также ректальном кровотечении. Эти симптомы должны быть классифицированы как осложненные или неосложненные и дальнейшее лечение должно быть основано на этой классификации. Неосложненные симптомы включают диарею 1 или 2 степени без признаков других симптомов. В этом случае лечение может быть консервативным. Осложненные симптомы включают диарею 1 или 2 степени с любым одним из нижеперечисленных факторов риска: схватки от умеренных до выраженных, тошнота/рвота 2 или более степени (смотри Таблицу 3), ухудшение общего состояния, лихорадка, сепсис, нейтропения, кровотечение или дегидратация. Диарея 3 или 4 степени также классифицируется как осложненная. В этом случае требуется особенно тщательный мониторинг. Время возникновения диареи и сопутствующие симптомы могут служить ключевым фактором к определению этиологии диареи. Выяснению этиологии могут помочь сведения о принятой пище или лекарственных препаратах, а также информация о недавних поездках. Информация о снижении веса и уменьшении объема суточной мочи представляют дополнительные важные сведения о тяжести диареи.

Таблица 3. Общие терминологические критерии нежелательных явления: Тошнота и Рвота.

Нежелательное
явление 

Степень

Описание

Тошнота

1

Снижение аппетита без изменения пищевых привычек

2

Уменьшение потребления пищи без выраженного снижения веса, дегидратация, понижение питания

3

Неадекватное потребление питания или жидкости; зондовое питание; полное парентеральное питание; срочная госпитализация

4

Степень не возможна

5

Степень не возможна

Рвота

1

1–2 эпизода (время между эпизодами не менее 5 минут) за 24 часа

2

3–5 эпизодов (время между эпизодами не менее 5 минут) за 24 часа

3

≥6 эпизодов (время между эпизодами не менее 5 минут) за 24 часа; зондовое питание; полное парентеральное питание; срочная госпитализация

4

Жизнеугрожающие последствия; показания для срочной госпитализации

5

Смерть

Основная цель физикального обследования это максимально быстрое выявление потенциальной причины диареи, а также ее осложнений для уменьшения тяжести заболевания. Физикальное обследование должно включать определение витальных показателей, оценку состояния слизистой ротовой полости и тургора кожи для определения гемодинамического статуса и степени дегидратации. При осмотре живота необходимо получить сведения о наличии симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц живота, активности перистальтики. Пальцевое обследование может дать информацию о наличии кишечной обструкции, однако, у больных с нейтропенией или тромбоцитопенией оно должно выполняться с особой осторожностью.

Лабораторные тесты должны включать бактериологический посев кала для определения бактериального состава, наличия грибов или вирусной флоры. Полный биохимический и клинический анализ крови может предоставить сведения о влиянии диареи на функцию почек и состав электролитов, а также клеточный состав крови как ответ на инфекцию. Анализ мочи с исследованием осадка предоставляет сведения о состоянии гидратации организма.

В некоторых случаях проводится рентгенологическое исследование органов брюшной полости для выявления кишечной непроходимости, обструкции или других патологических состояний. В редких случаях может быть полезно эндоскопическое исследование.

Лечение

Обзор ранних смертельных исходов, произошедших вследствие токсичности в двух кооперированных, спонсируемых NCI, исследованиях применения иринотекана с высокими дозами фторурацила и лейковорина при распространенном колоректальном раке привел к пересмотру опубликованных ранее клинических рекомендаций по лечению диареи, вызванной химиотерапией. В руководстве выделены неосложненная и осложненная диарея.

Неосложненные симптомы

В настоящее время лечение диареи часто эмпирическое и неспецифическое. При возможности, необходимо лечение провоцирующих диарею факторов, таких как обструкция кишки или изменение режима приема слабительных. Примем больших доз слабительных или препаратов, стимулирующих перистальтику (метоклопрамид и др.) должен быть прекращен. Также должна быть проведена коррекция диеты для сокращения или прекращения лекарственно-индуцированной диареи. Некоторые авторы рекомендуют пациентам прием пищи, формирующей консистенцию стула, с низким содержанием пищевых волокон, высоким содержанием минералов, при этом не стимулирующую и не раздражающую гастроинтестинальный тракт. В некоторых случаях, изменения диеты при лечении диареи включают рекомендации пациентам по дробному питанию, исключению лактозосодержащих продуктов (молоко и молочные продукты), острой пищи, алкоголя, продуктов и напитков, содержащих кофеин, некоторых фруктов, фруктовых соков, газообразующих продуктов и напитков, продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, а также жирных продуктов. В случаях легкого течения диареи рекомендована диета BRAT (bananas, rice, apples, toast), способная уменьшить частоту стула. Во время диареи пациенты должны быть настроены на прием большого объема жидкости, не менее 3 л в сутки (в т.ч. вода, спортивные изотонические напитки, бульон, слабый безкофеиновый чай, прозрачные соки). В некоторых статьях описывается эффективность глутамина в уменьшении диареи и других гастроинтестинальных симптомов, связанных с терапией рака, однако, в рандомизированном исследовании применения глутамина для предотвращения диареи, вызванной облучением таза, никакого положительного эффекта не было получено.

Направления фармакологической терапии включают подавление моторики кишечника, уменьшение кишечной секреции и стимуляцию всасывания. Абсорбенты включают вещества, формирующие желатиновую массу, уплотняющую кишечное содержимое. Наиболее часто используются метилцеллюлоза и пектин, однако, опубликовано мало доказательств в поддержку их эффективности. Эти препараты могут плохо переноситься некоторыми пациентами из-за необходимости применения их в больших объемах для требуемого терапевтического эффекта и связанного с этим дискомфорта в животе и вздутия живота. Абсорбенты, такие как каолин, глина, активированный уголь широко применяются, однако, данные подтверждающие их эффективность отсутствуют. Более того, они могут ингибировать всасывание других противодиарейных препаратов, принимаемых перорально.

Опиоиды связываются с рецепторами гастроинтестинального тракта и уменьшают диарею, замедляя продвижение содержимого. Лоперамид наиболее часто применяемый опиоид, благодаря его доступности и незначительному влиянию на когнитивные способности, хоря кодеин и другие опиоиды также могут быть эффективны. Обычно, лоперамид применяется начиная с дозы 4 мг с назначением 2 мг после каждого неоформленного стула с максимальной суточной дозой 12 мг. Несмотря на повышение дозы, лоперамид может быть недостаточно эффективным у пациентов с диареей 3 или 4 степени.

Ингибиторы секреции простагландинов слизистой также рассматриваются как антисекреторные вещества, включая аспирин, субсалицилат висмута, кортикостероиды и октреотид. Аспирин может быть полезен при пострадиационной диарее. Субсалицилат вистмута, как полагают, обладает антимикробной активностью против Escherichia coli, таким образом, он может быть полезен при диарее во время путешествий. Этот препарат противопоказан пациентам, которые не должны принимать аспирин, кроме того, после приема больших доз препарата концентрация салицилатов может достигать токсического уровня. Кортикостероиды уменьшают отек, связанный с обструктивным и лучевым колитами и могут уменьшать гормональное влияние некоторых эндокринных опухолей.

Другая фармакотерапия диареи направлена на устранение основных патологических механизмов. Отсроченная диарея (>24 часов) возникает при терапии иринотеканом и может быть выраженной у 25% пациентов. В небольшом исследовании, проведенном на семи пациентах, у 6 пациентов отмечены улучшения после перорального приема неомицина в дозе 1000 мг 3 раза ежедневно. Это улучшение достигнуто без снижения дозы активного метаболита иринотекана, SN-38; таким образом, слабо метаболизируемый антибиотик не изменял эффективность химиотерапевтического препарата. В другом небольшом исследовании, проведенном на 37 пациентах с терапией иринотеканом немелкоклеточного рака легких, исследователи повышали щелочность стула путем перорального введения раствора бикарбоната натрия в воде и урсодеоксихолевой кислоты и увеличивая время прохождения активного метаболита по ЖКТ с помощью оксида магния. Частота развития отсроченной диареи в этой группе была значительно ниже по сравнению с группой 32 пациентов, получавших тот же самый химиотерапевтический режим без дополнительной терапии.

Кроме антидиарейных и иммуносупрессивных препаратов при диарее связанной с РТПХ, для успешного лечения должен применяться специальный режим, включающий 5 фаз. Фаза 1 включает организацию покоя ЖКТ, длящегося до уменьшения диареи. Потеря азота, связанная с диареей, может быть достаточно выраженной и осложненной применением высоких доз кортикостероидов при лечении РТПХ. Фаза 2 включает начало перорального питания состоящего из изотонических, безлактозных напитков для компенсации потери кишечных энзимов, являющейся следствием повреждения слизистой тонкой кишки. Если эти напитки хорошо переносятся можно перейти к Фазе 3, в которой вводится твердая пища с минимальным содержанием лактозы, волокон, жиров, низкой общей кислотностью, а также не раздражающая желудок. В Фазе 4 ограничения диеты прогрессивно уменьшаются, диета постепенно расширяется по мере увеличения переносимости пищи. Фаза 5 полностью возвращает пациента к нормальной привычной диете, однако, у большинства пациентов остается непереносимость лактозы.

Пробиотики

Пробиотики содержат определенное количество жизнеспособных микрорганизмов, полезных для пациентов. Использование пищи с пробиотиками для улучшения микрофлоры кишечника показано в клинических состояниях, связанных с диареей, нарушением функции кишечного барьера и воспалительного ответа. Существует огромное количество различных штаммов пробиотиков; однако, в большинстве клинических исследований установлена наибольшая польза семейства Lactobacillus и Bifidobacterium.

Пробиотики могут применяться при следующих состояниях:

  • Предупреждение диареи индуцированной приемом антибиотиков и ротавирусной инфекцией
  • Лечение или предупреждение воспалительных заболеваний кишечника, синдрома раздраженной кишки, гастроэнтерита
  • Лечение некротизирующего колита у недоношенных младенцев

В двойном, слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании 450 взрослых больных раком, получавших облучение области таза, случайным образом получали смесь пробиотиков VSL #3 или плацебо на фоне лучевой терапии. Авторы докладывают об уменьшении частоты развития выраженной диареи. Не было доложено ни одного нежелательного явления.

Осложненные симптомы

Оптимальная доза октреотида не определена и эксперты рекомендуют при осложненных симптомах диареи начинать лечение с в/в инфузии электролитов и октреотида в начальной дозе 100 – 150 мкг подкожно 3 раза в день или 25 – 50 мкг/час внутривенно с повышением дозы до 500 мкг 3 раз в день на фоне введения антитибиотиков. Этот режим продолжается до тех пор, пока признаки диареи у пациента не будут отсутствовать в течении 24 часов. При развитии диареи на фоне химиотерапии особенно важно проводить анализ стула на скрытую кровь, лейкоциты, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter и инфекционный колит, а также полный клинический анализ крови и электролитный профиль. Эти исследования очень важны для пациентов, у которых развилась диарея 3 или 4 степени на фоне приема лоперамида.

Октреотид, аналог соматостатина, в настоящее время наиболее эффективный препарат для лечения тяжелой диареи, вызванной различными факторами. Дозы препарата в клинической практике значительно варьируют. Несмотря на отсутствие соглашения об оптимальной дозе, октреотид эффективен в лечении диареи связанной со СПИД, карциноидным синдромом, а также опухолями, продуцирующими вазоактивные интестинальные пептиды (ВИПома или апудома). Несколько открытых и рандомизированных контролируемых исследований октреотида в лечении диареи индуцированной химиотерапией, показали эффективность этой терапии. В проспективном исследовании 32 пациентов с диареей, индуцированной химиотерапией, устойчивой к лоперамиду, октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день привел к полному выздоровлению у 30 пациентов. Выздоровление наступало быстро, у 5 пациентов в течение 24 часов, у 14 в течение 48 и у 11 в течение 72 часов после начала лечения. Ни одного случая нежелательных явлений не было отмечено. Эффективность октреотида также показана при лечении диареи ассоциированной с РТПХ. Эксперты рекомендуют применение высоких доз лоперамида (2 мг каждые 2 часа) в первый день диареи (1 и 2 степени) индуцированной химиотерапией с дальнейшим применением октреотида в дозе 100 – 150 мкг каждые 8 часов. Если у пациента развивается выраженная диарея (3 или 4 степени), в качестве первой линии терапии применяется октреотид в дозе от 500 до 1500 мкг подкожно или внутривенно каждые 8 часов. III фаза двойного слепого исследования применения депо октреотида для профилактики диареи при облучении тазовой области не показала никакого преимущества этой методики. Показано парентеральное введение жидкости и электролитов, а в некоторых случаях может понадобиться полное парентеральное питание.

КРУПНЫМ ПЛАНОМ

Диарея онкологических больных. Причины, классификация, методы лечения.

диарея онкологических больных. причины, классификация, методы лечения.

Сообщения о распространенности и тяжести диареи весьма различаются.

Подробнее...

Лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

лечение рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Операция обычно является основой лечения ректального рака, если, конечно, опухоль не распространяется на отдаленные органы.

Подробнее...

То, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

то, что вы должны спросить своего врача о колоректальном раке.

Спроси своего врача о колоректальном раке!

Подробнее...

Лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

лечение операбельного рака прямой кишки с использованием неоадьювантной лучевой терапии

Приоритетными направлениями в терапии злокачественных опухо­лей ...

Подробнее...

Анальный рак

анальный рак

Анальный рак возникает, когда нормальные клетки ануса начинают трансформироваться и расти бесконтрольно, формируя массу называющуюся опухолью. Опухоль ануса может быть доброкачественной ...

Подробнее...

Рак печени. Причины и лечебная тактика

рак печени. причины и лечебная тактика

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно не беспокоят больных и обнаруживаются случайно.

Подробнее...

Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно ...

Подробнее...

Рак пищевода – заболевание, при котором  злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по  которой пища ...

Подробнее...

Информация о колоректальном раке

информация о колоректальном раке

Колоректальный рак это рак ободочной кишки (colon) и/или прямой кишки (rectum), которые являются частью пищеварительной системы. Пищеварительная система ...

Подробнее...

Современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

современные принципы диагностики рака толстой кишки, обследование, лечение, операция, химиотерапия.

Тенденция к увеличению частоты возникновения колоректального рака ...

Подробнее...

Рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

рак прямой кишки, лечения рака прямой кишки, обследование рака прямой кишки, химиотерапия.

Методы лечения рака прямой кишки и прогноз заболевания зависят от степени распространения опухоли ...

Подробнее...

Плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

плоскоклеточный рак анального канала, диагностика, обследование, лечение, химиотерапия.

Анальный канал является концевым отделом прямой кишки и пищеварительного ...

Подробнее...

Рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

рак ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки, обследование рака ободочной кишки, химиотерапия.

Основной и наиболее эффективный метод в лечении рака ободочной кишки - ...

Подробнее...

Создание: SetupSite.ru

Аркадий Геннадьевич Малихов
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения онкопроктологии ГУ Российского Онкологического
Научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН
Тел.: 8 (903) 6788088, Е-mail: malikhoff@mail.ru